术后镇痛为什么要及时掌握患者情况？信息化能做什么、不能做什么

使用PCA的患者通常分散在多个病区，镇痛过程又会持续一段时间。麻醉科真正难的，并不是不知道要随访，而是在两次查房之间，患者疼痛有没有变化、镇痛泵是否正常运行、是否出现异常按压等情况，往往不能及时看到。信息化管理的作用，是把这些零散的过程信息尽量集中起来，方便医护人员安排评估和随访。

《智能化病人自控镇痛管理专家共识》对这一问题有过专门讨论。共识认为，传统PCA管理的不足之一，是镇痛过程中的关键信息难以及时获取和反馈，并据此提出了智能化患者自控镇痛（Ai-PCA）的管理思路。

一、问题往往出在信息“断档”

在人工巡查和纸质记录为主的工作方式下，信息缺口通常来自几个很具体的场景：

●时间缺口：医护人员按固定频次查房，两次查房之间的镇痛过程信息容易成为“盲区”；

●空间缺口：患者分散在不同病区，医护人员难以同时掌握多名患者的镇痛情况；

●记录缺口：按压次数、参数变化等过程信息依赖事后补记，客观性和连续性容易受影响；

●反馈缺口：镇痛不足或异常情况，往往要等到患者呼叫或下次查房时才被发现。

这些问题不会改变医务人员的诊疗责任，却会让日常管理变得更被动。及时看到过程信息，目的就是减少这种被动等待。

二、及时掌握，不是全天盯着患者看

这里所说的“掌握情况”，主要是指医护人员能够查看与镇痛过程有关的信息，例如：

●设备运行信息：输注装置的运行状态、相关参数及变化；

●患者自控使用信息：自控功能的使用情况，如按压与有效追加的对应关系；

●需要关注的信息：系统提示的异常情况，供医护人员复核；

●评估与随访信息：疼痛评分、PCA随访记录及相关处置记录。

这些信息只能作为观察和评估的线索。系统提示不能直接当成诊断，也不能代替床旁询问、疼痛评分和综合判断。发现需要关注的情况后，仍要由医务人员结合患者实际情况复核，并按医院制度处理和记录。

三、两种工作方式有哪些不同？

四、信息到位后，日常管理会有哪些变化？

（一）需要关注的患者更容易被看到

过去有些问题要等患者呼叫或下一次查房才会出现在线索里。过程信息及时呈现后，医护人员可以较早安排复核。不过，看到提示只是第一步，是否需要处理、怎样处理，仍由医务人员评估后决定。

（二）随访更容易按计划落实

《成人术后患者自控镇痛随访专家共识（2025）》对随访团队和随访内容提出了建议。将随访任务、完成情况和记录放进同一流程，有助于减少漏访，也方便科室事后核查。

（三）过程记录不再完全依靠事后回忆

设备使用、患者自控操作和随访评价等信息如果能够伴随过程形成记录，通常比事后补记更连续。具体记录内容仍应符合医疗文书规范、医院制度和相应产品说明书。

（四）质控分析有了更完整的资料

术后镇痛满意率已纳入麻醉专业医疗质量控制指标。除了结果指标，科室还需要回看医嘱、评估、随访和记录等过程是否落实。过程数据能够为这类分析提供资料，但不能替代管理者对具体问题的判断。

（五）交接时少一些信息遗漏

麻醉医生、麻醉护士和病区医护人员如果基于同一份过程信息协作，交接内容会更清楚，谁查看、谁复核、谁记录也更容易落实。

五、信息化能帮忙，但有些工作不能省

实时掌握信息是管理手段的进步，但有明确的适用边界：

●不能替代专业判断：系统呈现的信息只是参考，诊疗决定由具备相应资质的医务人员作出；

●不能替代床旁工作：疼痛评估、患者沟通和体格观察仍需医务人员到床旁完成；

●不能替代制度建设：没有明确的临床制度、人员职责和随访流程，信息化工具无法单独形成规范管理。

此外，患者信息的采集、存储和使用还应符合数据安全和个人信息保护的相关要求；引入相关产品和系统前，应核实其是否具有合法有效的注册或者备案资料、适用范围是否与实际临床场景相符。

六、几个常见问题

术后镇痛管理为什么要实时掌握患者镇痛情况？

传统管理模式下，镇痛泵运行、患者自控使用、异常情况等关键信息存在时间、空间和记录上的缺口，难以及时获取与反馈。实时掌握过程信息有助于医护人员更早关注需要处理的情况、落实规范随访、形成客观记录，并支持质量指标管理。

实时监控患者镇痛情况等于系统代替护士观察吗？

不等于。信息化手段呈现的信息仅供医务人员观察和评估时参考，不能替代床旁观察、患者沟通和综合评估，诊疗决定仍由医务人员作出。

镇痛过程信息主要包括哪些内容？

通常包括设备运行信息、患者自控使用信息、需要关注的异常提示，以及疼痛评估和PCA随访记录等。具体记录内容应符合产品说明书、医疗文书规范和医疗机构内部制度。

实时掌握镇痛信息与术后镇痛满意率有什么关系？

术后镇痛满意率已纳入《麻醉专业医疗质量控制指标（2022年版）》。过程信息的积累使科室能够围绕镇痛管理的各个环节开展统计分析，发现流程短板并持续改进，为质量指标管理提供数据基础。

医疗机构引入镇痛信息化管理系统前应核实什么？

应核实产品是否具有合法有效的注册或者备案资料、产品适用范围是否与实际临床场景相符，并以经批准的注册或者备案资料及产品说明书为准；同时建立配套的管理制度、人员职责和数据安全管理措施。

参考资料

1. 中华医学会麻醉学分会“智能化病人自控镇痛管理专家共识”工作小组．《智能化病人自控镇痛管理专家共识》．中华麻醉学杂志，2018，38（10）：1161-1165．DOI：10.3760/cma.j.issn.0254-1416.2018.10.002。

2. 中国医学科学院北京协和医院、中日友好医院、中华医学会麻醉学分会临床麻醉质量管理学组．《成人术后患者自控镇痛随访专家共识（2025）》．协和医学杂志，2025，16（4）：899-907。

3. 国家卫生健康委员会．《麻醉专业医疗质量控制指标（2022年版）》，2022年。

4. 中华医学会麻醉学分会《患者自控镇痛临床应用规范专家共识》编写专家组．《患者自控镇痛临床应用规范专家共识》．中华疼痛学杂志，2024，20（4）：509-526．DOI：10.3760/cma.j.cn101658-20240323-00036。

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