医保目录调整启幕，商保创新药重构医药支付生态

年中政策落地窗口如期开启，牵动万亿医药市场走向的2026年国家医保药品目录调整，已全面迈入实质性推进阶段。

6月9日，国家医保局针对本年度药品目录调整申报工作发布重要提示。根据《2026年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案》（下称《工作方案》），本次目录调整线上申报通道于6月10日20:00正式关闭，逾期系统不再受理相关申报材料。

数据显示，截至6月9日17时，仍有80个处于协议到期阶段的目录内药品尚未完成申报流程。国家医保局提醒相关药企，务必在截止时限前完成申报提交，若逾期未申报，将直接影响对应药品的续约进程。与此同时，有意向申报的目录外药品品种，也需抓紧时间完成线上申报。

同日上午，人保健康及其子公司人保健康管理有限公司，与中国华润集团旗下华润健康集团有限公司等多家子公司在深圳举行战略合作协议签约仪式，双方围绕商保药品目录、保险产品运营、带病体保险开发、商保服务中心建设、健康企业服务、健康体检升级、保险客户风险减量及健康大数据合作等八大领域开展深层次、全方位的合作，共同探索“保险+医疗+健管+科技”协同发展的创新模式。

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梯度准入落地

商保创新药开辟基本医保直通路径

此前举办的官方政策解读会上，国家医保局明确了两大目录联动的核心规则：2026年基本医保目录全面接纳商保创新药目录品种直接申报，正式落地“商保探路、医保接力”的梯度准入模式。

这意味着，全新药械上市后，可先依托商保渠道开展临床应用，积累真实世界数据、摊薄规模化生产成本，待临床价值得到充分验证后，再有序申报纳入基本医保保障体系，形成“市场先行验证、政策兜底普惠”的良性准入闭环。

在行业人士看来，基本医保与商保双目录联动协同，是本轮医保目录调整最具突破性的制度创新。众托帮联合创始人兼总经理龙格分析指出，商保创新药目录已然成为创新药进入基本医保的前置预备通道，目录内药品彻底打破此前五年申报年限的政策限制，叠加预申报机制的落地，不仅大幅降低了创新药的基本医保准入门槛，更向医药行业与资本市场释放了稳定、可预期的长期政策信号。

自今年1月1日首版商保创新药目录全国落地实施以来，政策赋能效应持续释放。各地城市定制型普惠医疗险（惠民保）率先完成适配，以深圳惠民保为例，该产品实现商保创新药目录全品种覆盖，符合条件的参保人可正常报销相关费用，配套的一站式结算服务，进一步简化了就医理赔流程。

5月1日至6月30日，由苏州市医保局指导的全国首款团体惠民保——“苏职保正式面向苏州企事业单位发售，保障范围侧重自费医疗费用，与基本医保衔接互补，特别是覆盖了首版商保创新药目录的全部品种及部分苏州地产特药。同时，该产品规定“本保险是职工团体保险，个人不能直接投保；投保职工需享受城镇职工基本医疗保险待遇，年龄原则上不超过65岁”。

业内资深人士指出，2026年以来，多地惠民保通过设置单药赔付上限、优化CAR-T药品保障清单、下调赔付比例、细化既往症免责条款等多重手段严控赔付风险，直观反映出高价创新药对商业健康险精细化运营带来的持续压力。

商保创新药目录不是避风港，而是支付测试场。基本医保以保基本、广覆盖为核心原则，同时兼顾基金运行的可持续性；而商保则更侧重保障责任设计、赔付风险管控、市场支付意愿与药品落地可及性。

药品纳入商保创新药目录仅仅是迈出的第一步，后续多重考验接踵而至：险企如何将其落地为正式保障责任、医疗机构能否合规开展临床使用、患者理赔流程是否畅通、整体赔付率能否维持合理区间，以及真实应用数据能否为长期支付模式提供支撑，都是亟待解答的考题。如若缺少真实使用、实际赔付与落地可及性的有效数据，创新药想要进一步纳入基本医保目录，也将缺乏坚实底气。

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商保角色深度重塑

支付扩容背后暗藏风控挑战

对于国内创新药企而言，双目录联动改革的深层价值，在于彻底拓宽了高价值创新药的商业化落地渠道，构建起多元可持续的市场变现体系。

根据国家药监局公布的数据，“十四五”期间，我国创新药审批数量呈井喷式增长，对外授权交易屡创新高。

数据显示，2025年我国已批准上市的创新药达76个，超过2024年的48个。截至2025年底，中国创新药商务拓展出海授权全年交易总金额达到1356.55亿美元，交易总数量达到157笔，远超2024年全年的519亿美元和94笔。

中国创新药交易额正在赶超美国，超级订单频频出现。中国临床研究总数已经在全球排第一位，储备的创新药研究已经占到全球30%，有些领域超过了50%，未来五年中国创新药将呈井喷式爆发。

镁信健康创始人兼首席执行官张小栋认为，中国拥有全球最大的患者群体，中国市场本身就具备孕育世界级药企的潜力。未来5至10年，如果中国商业健康险市场规模能够达到美国的约50%，中国生物医药产业将有机会诞生下一个万亿级市场。

近日，由中再寿险、镁信健康联合发布的《中国创新药械多元支付白皮书2026版》显示， 2025年中国创新药支付总盘子大约是1950亿元，其中基本医保支付905亿元，占比46.4%；患者自费支付893亿元，占比45.8%。基本医保依旧是创新药械支付体系的核心支柱，承担着普惠保障的核心职能。

与此同时，商业健康险的支付支撑能力正在持续提升，成为创新药落地的重要增量市场。白皮书数据显示，2025年商业健康险创新药械支付规模达152亿元，同比增长23%。其中，医疗险支付82亿元、重疾险支付70亿元。

在医疗险细分板块中，城市定制型普惠医疗险（惠民保）2025年创新药赔付金额18亿元，与2024年基本持平；个人医疗险（含百万医疗险、中高端医疗险及带病体专属医疗险）全年赔付53亿元，较2024年增长40%；企业补充医疗险赔付11亿元，与2024年基本持平。

从国际成熟市场经验来看，发达国家的创新药市场，无一依靠单一支付主体维系。以美国为例，商业保险、政府医保与药品福利管理机构（PBM）搭建起多元化支付体系。新药上市后，药企可同步对接多家险企、PBM及雇主保障计划，定价空间更为灵活。患者通过保险支付，自付比例通常在20%左右，多数患者不会因药价放弃治疗。商业健康险占整体医疗支出的比例超过35%，是创新药最主要的支付来源。

欧洲各国发展路径虽有差异，但同样奉行多元支付模式。德国为创新药设置12个月自由定价窗口期，药企可在此期间与法定医保基金议价，双方若无法达成共识，则由专业仲裁机构介入裁决。英国由国家卫生与临床优化研究所（NICE）开展成本效益评估，判定药品是否纳入公立医保体系，未纳入的药品，患者仍可选择自费或借助商业保险获得。法国、意大利等国也有类似的多元报销机制。

在我国，受制于“保基本、广覆盖”的核心定位与医保基金收支平衡底线，基本医保无法独立承接高价值创新药的支付压力（CAR-T细胞疗法单次治疗费用接近百万元，罕见病基因疗法单次最高治疗费用突破350万元，阿尔茨海默病创新对症药物年治疗费用维持在20万至28万元区间），搭建基本医保、商保、多方共担的多元化医疗支付体系，成为医药产业高质量可持续发展的必然选择。

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推荐性目录彰显制度弹性

多方平衡保障产业长效发展

国家医保局在官方政策解读会上明确，“商保创新药目录是推荐性目录，不具有强制性，商业健康保险的保障范围、保障责任是市场行为”。这一安排清晰划定了各方权责边界：监管层充分尊重保险行业发展规律，不强制险企将目录内药品纳入保障范围，给予企业充足的产品设计与精算测算时间，不急于求成、不强迫推进。

浙江省医疗保障研究会副会长、商业补充医疗保险委员会主任委员王平洋认为，双目录协同改革的制度巧思，核心体现在商保创新药目录“推荐性、非强制性”的差异化定位，这也是理解本轮多层次医保体系改革逻辑的关键。

在他看来，弹性化的推荐目录模式，是监管层兼顾多方诉求的务实制度安排。当前医药产业亟需政策赋能提振创新动力，保险行业需要严控赔付风险实现稳健经营，普通民众迫切期盼高价值创新药降低使用门槛、实现普惠可及，多重诉求交织之下，刚性强制政策无法适配复杂的市场现状。

同时，商保创新药目录天然存在价值取向的内在平衡难题：若侧重扶持医药产业创新，目录筛选将优先考量药品临床价值与创新属性，适度放宽准入标准、扩大覆盖范围；若侧重适配保险行业稳健发展，则将重点核查药品适保性、可控性，严守赔付风险底线。两种发展导向对应完全不同的筛选规则与准入标准，各方利益诉求难以完全统一，而推荐性目录恰好成为平衡创新激励与风险防控的最优制度方案，既为医药创新保留空间，也守住了保险业稳健经营的底线。

多层次医疗保障体系建设是一项系统性、长期性工程，无法一蹴而就。伴随基本医保与商保双目录协同机制不断优化，商业健康险精细化运营水平持续提升，国内医药产业创新活力充分迸发，两大保障体系的联动深度与协同广度将进一步拓展，助力医疗支付生态与医药创新产业双向赋能、行稳致远。

撰文：乐鱼

编辑：一诺

设计：晓滢

校对：安文

审核：曦曦

出品：新时代保险研究院