上海医保局解读医保新政：把用药选择权还给老百姓，丰俭由人

上海医保支付新政终于迎来官方解读。

5月22日晚间，上海医保局发布《上海第十一批国家组织集采药品医保支付政策解读》（简称《解读》）。这一内容针对的是上海5月1日起正式执行的《关于优化第十一批国家组织集采药品医保支付协同的通知》（简称《通知》），明确将第十一批国家集采中纳入2025版国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的49种药品，其中44种药品按新的医保支付标准报销结算，涵盖部分高血压、糖尿病、高血脂、胃病等慢病常用药。

虽然这份1000多字的《通知》只是上海的地方医保政策，仅限于第十一批集采的药品，但其提出的“定额报销”规则，涉及常用药（尤其是进口原研药）的报销问题，加上被认为未来或有望推广至全国，过去近一个月，《通知》引发医药行业和普通民众的广泛讨论。

随着上海医保局解读文件的对外公布，《通知》背后的政策信号进一步明晰。上海医保局表示，上海医保基金运行历年来一直平稳良好，这次新的支付政策，既是为了守住全体参保人医保基金的公平底线，也是把用药的选择权还给了咱们老百姓，丰俭由人。根据《解读》文件，澎湃新闻记者梳理了6点重要信息。

1、上海医保新政影响第十一批集采的哪些药品？

本次政策覆盖范围为第十一批国家集采中纳入2025版国家基本医保的49种药品，其中44种药品按新的医保支付标准报销结算。

另外的5个“限适应证报量”的药品，因临床使用特殊性，暂不实行定额支付标准，而是继续执行“价高药”个人自负比例上调。也就是，基本药物和甲类支付的增加20%，乙类支付的增加30%的政策。

2、非十一批集采品种是否受新政影响？

分两种情况。

第一，对第一至八批国家组织集采药品协议期满品种接续采购的“价高药”，个人自负比例也按此规则同步调整。

第二，第九、十批，因采购周期尚未到期，“价高药”的自负比例不变。

举个例子，某个属于第一至八批集采的医保乙类支付“价高药”，价格为100元，本次调整之前患者先行自负30元（个人自负比例为乙类10%+提高20%），剩余70元纳入医保报销范围，由参保人员和医保基金按规定共同分担；本次调整后，个人自负比例为乙类10%+提高30%，即先行自负40元，剩余60元纳入医保报销范围，由参保人员和基金按规定共同分担。

3、“定额报销”到底怎么报？

此次上海医保的新政被行业总结为“定额报销”四个字。具体含义是什么？上海医保局指出，对上述44种药品，以第十一批国家集采药品中选价格为基准，确定医保报销上限。

举个例子，某降压类药品，集采中选药价格（医保支付标准）为5元，非中选“价高药”价格为30元。参保人员若选择使用中选药，则5元按医保规定正常报销，参保人员自负金额较少；如参保人员选择使用“价高药”，5元范围内按医保规定报销，超出的25元差额由参保人员全额自负。

上海医保局以喝水举例说明：为了“解渴”这个目的，可以去超市花两块钱买一瓶普通矿泉水，当然也可以选择去买十几块钱乃至几十块钱一瓶的进口矿泉水。水都能解渴，就像集采药和“价高药”都能治病，医保现在的做法是医保统筹基金按照普通矿泉水的价格来给报销，如果个人需要喝那个进口的、贵的，没问题，选择权在的，但多出来的差价，就得自己补了。

4、倡导和鼓励“价高药”的生产企业制定公允合理的药价

按照上海医保新政，“价高药”指的是价格高于支付标准的药品。参考集采中标实际情况，这类药不少是进口药、过了专利期的原研药。

报销政策调整后，不少进口药或原研药自负费用增加。对此，上海医保局在解读中提到：“我们积极倡导和鼓励‘价高药’的生产企业制定公允合理的药价，为患者提供更多可承受、有选择的药品。”

“参保人员选用集采中选药品，按照药品实际价格报销。由于集采后药品价格大幅下降，个人负担不但不增加还减少了。我们积极鼓励参保人优先选用集采中选药，降低用药负担。”上海医保局强调。

5、去社区卫生中心就可以配到“价高药”

由于用药习惯等原研，不少患者坚持使用“价高药”。上海医保局提醒，大家不用特意跑大医院，在家门口的社区就能开到，“我们和卫健部门大力支持并鼓励基层医疗机构优化药品配备，进一步提升百姓家门口的就医配药体验。”

上海医保局还提醒，虽然不能保证每家社区卫生中心配齐所有“价高药”的品种，但只要主动去询问或者联系沟通好家庭医生，基本上都能在家门口解决配药问题，不再像以前反复跑医院，或者自费网上购药了。

6、“正在抓紧研究制定个人账户历年结余资金的使用规则”

“定额报销”政策实施后，有居民反映，如果使用非集采中标药，自负费用较以前增加。对此，上海医保局回应称，按照上海医保对个人账户使用的原定规则，目前参保人员无法使用个人账户支付超支付标准的分类自负部分。

不过，上海医保局在《解读》中也指出：“我们正在抓紧研究制定个人账户历年结余资金的使用规则，做好系统调整等准备工作，敬请关注后续通知。”