何帆律师：重疾险拒赔“需手术切除的嗜铬细胞瘤”怎么办？

一、案情简介

2023年5月，王女士因反复出现高血压、心悸、多汗等症状，前往一家三甲医院就诊，经检查其血尿儿茶酚胺水平显著升高，影像学显示右侧肾上腺存在占位，结合临床表现及实验室检测，最终被确诊为“嗜铬细胞瘤”，医生建议应尽快进行手术切除，否则可能出现危及生命的心脑血管并发症。

同年6月，王女士在全麻下接受了腹腔镜右侧肾上腺肿瘤切除术，术后病理确诊为嗜铬细胞瘤。

她出院后向投保的保险公司申请重大疾病保险金赔付。

但是保险公司却出具了《理赔决定通知书》，以“未达到合同约定的重大疾病标准”为由拒绝赔付。

理由是：虽然确诊了嗜铬细胞瘤，但“该病不属于必须通过开胸或开颅等大型手术治疗的恶性肿瘤”，且“部分嗜铬细胞瘤具有良性特征”，故不符合重疾定义。

王女士不解：明明确诊了，也做了手术，为何不能赔？

近些年来，随着体检愈发普及，医学也在不断进步，像嗜铬细胞瘤这类内分泌系统的肿瘤便被更早发现且能及时得到干预，此并非个别情况，不过在保险理赔实际操作中，这类需手术切除的功能性肿瘤常遭遇被拒赔的状况，特别是当保险公司以“非典型重疾” “未达严重程度” “手术方式不符合标准”等理由推诿时，投保人往往陷入维权无门的困境。

身为一个长期参与商事审判，经手了百来起保险纠纷案子的法律从业者，我清楚这类争议背后，不只是医学认知和保险条款存在错位，如果格式合同中，权利义务失衡的集中体现。

二、保险合同如何定义“需手术切除的嗜铬细胞瘤”

我们来看一份典型的重疾险条款对嗜铬细胞瘤的定义：

“发生在肾上腺或肾上腺外嗜铬组织的以分泌过多的儿茶酚胺为表现的神经内分泌肿瘤。嗜铬细胞瘤必须明确诊断，并且满足下列所有条件：

（1）临床有高血压症状；

（2）已经实施了嗜铬细胞瘤切除手术。”

从字面上看，这一定义似乎清晰明确：只要确诊+有高血压+做了切除手术，就应属于保障范围。但问题恰恰出在“看似合理”的表象之下。

首先，此条款属于典型的格式条款，由保险公司单方面设立，投保人在签合同的时候本就没有商量的机会。

根据《中华人民共和国保险法》（2015修正）第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”

对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

这意味着，在判断“嗜铬细胞瘤是否属于重大疾病”时，不能简单套用医学教科书或行业惯例，而应立足于普通民众的合理预期进行审慎考量。

对绝大多数买保险的人来说，“嗜铬细胞瘤”本身就是一种稀罕、高风险、得赶紧处理的肿瘤，一旦被确诊，那就相当于遇上了重大健康危机。

更何况条款中明确将“手术切除”列为必要条件，这表明保险公司也承认它的严重性。

此外，该条款设置了“双重条件”，不仅要求医学确诊，还额外增加了临床症状（如高血压）及治疗方式（如手术）的要求。

此类设计本质上是一种隐性的责任限制机制。

不妨想想：如果患者已经确诊得了嗜铬细胞瘤，不过血压控制得还行、也没有明显症状，那是不是就不算“重大疾病”？

显然不合理的。

在医学的领域里，嗜铬细胞瘤的危险性可不单单表现在当下的症状，更关键的是它有潜在的致命风险，打个比方说，术中会出现高血压危象、脑出血、心力衰竭这类情况。

即便暂时无症状，也不能否定其作为功能性肿瘤的高度危险属性。

这一点，在司法实践中已有共识。

例如在某地法院审理的一起类似案件中，法院指出：“保险公司将‘必须伴有高血压’作为理赔前提，实质上是对疾病本质的片面解读，忽视了嗜铬细胞瘤作为一种内分泌肿瘤所具有的不可预测性和突发致死风险。”

此类限制性解释加重了被保险人的举证责任，实质上缩小了保障范围，这属于排除被保险人主要权利的情形。

《保险法》第十九条规定：“采用格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”

若保险公司设置严苛的附加条件，导致原本符合医学定义的重大疾病被排除在赔付范围之外，相关条款则可能因违背公平原则而失去效力。

值得一说的是，我在当某大保险公司法律顾问的时候，参与过修订好几种健康险产品的条款设计。

当时内部曾有讨论：是否需要将嗜铬细胞瘤、胰岛素瘤等“良性但高危”的内分泌肿瘤单独列出，或适当放宽赔付标准？

可惜因为要考虑精算控制和风控这些因素，大部分公司还是选择继续使用保守的定义。

这也导致今天大量理赔纠纷的发生，不是因为患者不符合医学标准，而是因为保险公司在合同中埋下了“文字陷阱”。

三、如何判断自己是否符合这个病的理赔条件

面对拒赔，许多患者的第一反应是“我明明动了手术，凭什么不赔？”但要成功维权，必须建立系统性的证据链条。结合多年办案经验，我认为判断能否获得赔付，需从以下四个维度综合评估：

1.医学诊断是否明确

这是基础前提。仅凭影像学怀疑“肾上腺占位”不够必须有生化检测支持（如24小时尿儿茶酚胺、血浆游离甲氧基肾上腺素等）以及术后病理报告确认为“嗜铬细胞瘤”。

值得说的是，有些医院在病理报告中可能使用“副神经节瘤”或者“PGL”来表述，其实它们本质上是同一种病症的不同名称。

此时应引用权威医学资料以证实两者的同一性，如确有必要，可申请专家辅助人员出庭说明相关情况。

2.是否具备临床症状

条款中，“临床有高血压症状”，切勿简单理解为“一直在服用降压药”或“诊室测量的血压数值偏高”。

细胞瘤的主要特点是阵发性血压升高，并常伴随突发头痛、心悸、出汗及面色苍白等症状，这些表现均与交感神经兴奋相关。

即便平时血压属于正常范围，只要在发作之时，（比如说在特定时刻），记录到血压陡然向上攀升（例如超出180110mmHg这样的情形），这就契合条件。

关键是要调取急诊病历、动态血压监测记录、住院日志等原始资料予以印证。

3.是否实施了肿瘤切除手术

这里的关键是“实质性地切除掉”，而不是“手术走的路径”。

无论是开放手术还是腹腔镜微创切除，只要将肿瘤组织完整切下来进行做病理检验，都符合条件。

保险公司常以“微创手术创伤小”当借口称“病情不重”，这显然十分荒唐。

当前现代医学的发展正推动更多重大疾病的治疗向微创化方向发展。若因此否定其严重性，无异于变相鼓励患者选择风险更高的传统手术方式，这显然违背了医疗伦理与公共利益。

这一点在另一起关于主动脉夹层支架植入术的判例中已被法院明确认定：保险合同以“必须开胸开腹”作为赔付条件，属于不当限制被保险人选择更安全治疗方式的权利，相关条款无效。

4.是否存在免责情形

需核查在投保时，是否存在故意隐瞒病史，以及未如实告知等情况。但依据《保险法》第十六条规定，保险公司的解除权，受到两年不可抗辩期的限制。若合同已经生效且超两年，即便当初有着轻微的告知方面的瑕疵等，保险公司也不能解除合同或拒绝理赔。

除此之外，需注意是否存在“等待期内发病”这类存在争议的情形。部分保险公司，在其合同条款中，将“初次发生”界定为“首次出现，相关体征或症状”，试图将其与投保前，数月乃至数年的体检异常记录关联起来。对此北京一家中级法院，在判决中明确表示：此类解释，构成“隐性免责条款”，若未进行显著提示及充分说明，则不产生法律效力。

综合以上情况，判断是否符合理赔条件并非简单对照条款文字即可，这是一个将医学事实、法律解释与证据规则相结合的复杂过程，这正是专业律师介入的价值所在。

四、保险公司常见的拒赔理由及反驳观点

在处理此类案件过程中，我发现保险公司拒赔的理由虽五花八门，但归纳起来主要有以下几种模式，每一种都有对应的法律突破口。

拒赔理由一：“嗜铬细胞瘤属于良性肿瘤，不属于重大疾病范畴”

是最常见的误解之一。保险公司常以中国保险行业协会发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（2020年修订版）为依据，称该规范中未单独列出“嗜铬细胞瘤”，因此不将其视为标准重疾。

反驳观点：

其一现行的规范未将所有重大疾病类型都涵盖完，允许保险公司自行扩展病种，在这个案子中，合同已经明确将嗜铬细胞瘤归纳在保障范围中了，这表明双方均认可该疾病属于“重大疾病”。

另外，疾病的“良恶性”无法完全决定其危害程度，嗜铬细胞瘤大多属于良性，但它分泌的儿茶酚胺可引发急性高血压危象、心律失常、脑卒中等情况，严重时可能导致猝死，在临床上被划到“能治好但风险高”的急症类别中，世界卫生组织（WHO）将其归到“神经内分泌肿瘤”这一类且有潜在的恶性转化可能性。

第三若按“只有恶性才赔”的逻辑这样胰岛细胞瘤、甲状旁腺瘤等同样功能性的良性肿瘤也将被排除，显然违背重疾险设立初衷。

拒赔理由二：“未达到严重程度，无需手术也可控制”

此类说法试图将“是否手术”与“疾病严重性”割裂开来，声称可通过药物控制血压，故不属于“必须治疗”的重大疾病。

反驳观点：

药物只能缓解症状，无法根治肿瘤。长期依赖α-受体阻滞剂等药物不仅副作用大，且无法消除肿瘤破裂、转移或恶变的风险。医学指南明确指出，手术切除是唯一根治手段。保险公司以“可保守治疗”为由拒赔，等于否定了现代医学的基本共识，也违背了投保人购买重疾险的核心目的，获得确定性的经济补偿以应对重大医疗支出。

拒赔理由三：“手术方式为微创，不符合重大标准”

这理由源于对“重大疾病”字面意义的误读，认为只有开胸、开颅才算“重大”。

反驳观点:

如前所述，随着医学进步，越来越多的传统“大手术”已被微创技术替代。

若以此为由拒赔，不仅不合时宜，且涉嫌侵犯被保险人自主选择治疗方式的权利。

福州中院在一审判决中曾明确指出：“保险合同以格式条款对治疗方式进行限制，排除被保险人选择损伤更小、安全系数更高的手术方式的权利，不当增加被保险人手术风险，属于排除被保险人依法享有权利的情形，应认定无效。”

拒赔理由四：“未在指定医院就诊或缺乏专科医生诊断”

部分保险公司要求必须由“三级甲等医院的专科医生”确诊否则不予认可。

反驳观点：

要求本身具有合法性，但在执行过程中常被滥用。只要医疗机构具备相应资质，且医生持有执业资格并拥有相关专业背景（如内分泌科、泌尿外科等），其出具的诊断即为有效。嗜铬细胞瘤属于罕见疾病，基层医院通常难以独立完成全套检测，患者转诊至上级医院是合理的诊疗流程，不应因此否定诊断的真实性。

结语

嗜铬细胞瘤对许多人来说或许还比较陌生，但这种疾病虽非癌症晚期，却同样存在生命危险。患者及时就医并积极配合治疗后，有时却被保险公司以“不符合条款定义”等理由拒赔。

这里折射出保险业发展中的一个深层矛盾：产品设计，跟不上医学发展的前沿，临床医学，早已将功能性肿瘤归到高危管理范畴，而保险条款还死抓着“只有切除器官才算重疾”的旧老观念，不肯放手。

作为一名985高校法学专业出身、曾在法院担任员额法官、审理过大量保险纠纷案件的律师，我始终相信：法律的意义不仅在于裁判是非，更在于推动制度向善。每一次胜诉，都不只是为当事人争取一笔赔偿金，更是对不公平格式条款的一次修正，是对“最大诚信原则”的一次捍卫。

我也曾站在保险公司那一端，去思索风控的逻辑。不过越深入地，了解此行业，便越清楚：正的风险管理，不是费尽心机寻找拒赔借口，而是精准识别风险、合理厘定价格、切实履行约定。唯有如此，保险才能真正成为社会的“稳定器”，而非纠纷的“制造机”。

若你正遭遇类似“理赔”的麻烦事，需牢记：你并非孤军奋战，医学方面的“证据”、法律规定以及司法实际状况，正逐渐向维护消费者权益“倾斜”而你需要找寻一位，既通晓医学逻辑，又明晰保险法律的专业人士，助你拿回本就属于你的保障。