市医保中心筑牢事前事中事后防线守护基金安全成效显著

医疗保障基金作为人民群众的“看病钱”“救命钱”，其安全高效运行与千家万户的切身利益紧密相连。江门市医保中心积极响应国家、省关于医疗保障基金监管的决策部署，以深化智能监管子系统应用为抓手，精心构建全链条、闭环式的基金安全防控体系，在提升基金监管效能、规范医药服务行为等方面成效斐然，为医保基金安全运行和医疗保障事业高质量发展提供了坚实保障。

一、推进事前提醒，前置监管“防火墙”

事前提醒是防范医保基金违规使用的第一道防线。江门市医保中心将事前提醒接入要求纳入两定协议条款，从制度层面确保定点医药机构重视并落实这一功能。同时，联合卫生健康、市场监管部门共同制定强化医保基金事前监管的工作方案，建立问题反馈与优化闭环机制，为事前提醒功能的全面推广和持续优化提供政策支持和保障。

在规则制定方面，持续优化事前提醒规则，针对违规行为较为集中的超量开药问题，联合第三方机构制定专门的超量开药规则并纳入事前提醒体系。截至目前，已上线事前提醒规则51条，全市617家定点医药机构接入事前提醒功能，其中三级医疗机构接入率达100%，二级医疗机构接入率为86.67%。累计触发违规提醒63.38万次，拦截金额达5.55亿元，从源头有效规避了不合理收费等问题，真正实现了监管端口前置、风险早防早控，让医保基金在起始阶段就得到有力保护。

二、强化事中审核，严把过程“质量关”

事中审核是确保医保基金合规使用的关键环节。江门市医保中心多管齐下，强化过程监管。

（一）建章立制，夯实制度根基。制定医保智能审核监管工作制度、操作时限规范、违规费用退回指引等一系列文件，为智能审核工作提供明确的制度依据。同时，成立督查组，对智能审核实施全流程监管，指导并监督第三方机构严格把控审核关口，确保审核过程公平公正、有章可循。

（二）加强抽查复核，保障审核质量。各级医保经办机构不定期对初审、复审数据进行抽查，并通过细致的数据比对和逻辑分析，校验第三方审核结果的准确性。一旦发现问题，及时与第三方机构沟通，要求其整改，保证审核质量经得起检验。

（三）推进合署办公，创新协作模式。与第三方服务机构实行合署办公模式，打破信息壁垒，加强沟通协作，大大提高了复审问题处理效率。针对未能达成一致意见的问题数据，组织专家评审，形成三方认可的结果，确保审核结果的权威性和公正性。

（四）持续优化规则，紧跟政策动态。根据医保政策调整和实际审核情况，不断更新和完善规则。目前，已上线事中一级规则37条、二级规则47条，其中本地规则10条，涵盖了成人就诊儿科、诊疗项目超限定价格等常见违规情形。2025年，智能监管系统审核数据达43.59万条，经人工初审复审认定违规3.45万条，同比增长51.98%；追回金额210.56万元，同比增长33.4%，有效遏制了医保基金的违规使用。

三、完善事后监管，筑牢最后“安全线”

事后监管是医保基金监管的最后一道防线。江门市医保中心多措并举，确保基金安全。

（一）组织研讨调研，增强合规意识。定期组织智能监管事中审核研讨会，邀请医保专家、两定机构代表等共同参与，探讨审核过程中遇到的问题和解决方案。同时，深入两定机构调研智能审核系统应用情况，了解机构实际困难和需求，加强业务培训与指导，提升医药机构的合规意识。

（二）强化数据分析，开展专项稽核。充分利用智能审核系统的数据资源，进行多维度统计分析结算费用，及时发现费用增长过快、违规频发等异常波动和潜在风险。针对这些机构开展专项稽核检查，通过现场核查、数据比对等方式，深入排查问题，形成“智能预警+人工核查”的监管合力，确保医保基金安全。

（三）严格依法处理，规范违约行为。医保行政部门和经办机构对定点医药机构结算后费用进行严格核查监督，追回违法违规费用，依法依规处罚，涉嫌犯罪的及时移交公安机关。同时，制定定点医药机构违反医保服务协议违约金支付工作指引，规范医保协议违约行为的处理，让监管有法可依、有章可循。