科普｜“心门”打不开？微创“换瓣”获新生

引言：一个被忽视的“老年病”

“张大爷，您这是心脏的“大门”出了问题……”。在心内科瓣膜病专病门诊，这样的对话几乎每天都在上演。张大爷今年82岁，近半年来总觉得气不够用，上两层楼梯就要歇半天，有时候还会突然眼前发黑，家人起初以为只是年纪大了，直到他因为一次突发晕厥被送到急诊，医生通过听诊发现有明显的心脏杂音，心脏彩超最终揭示了“真凶”——重度主动脉瓣狭窄（图1）。

图1：张大爷通过超声心动图确诊重度主动脉瓣狭窄

我们的心脏，就像一座精密的“房子”。它有四个房间（心房和心室），也对应有四扇“门”（瓣膜）。这几扇门根据交通指令有序开放关闭，确保血液只能单向通行，高效地泵往全身。而主动脉瓣，就是左心室通往全身主动脉的“大门”，也是这间房子最重要的一扇大门。主动脉瓣狭窄，就是这扇大门因为年老、钙化、风湿热等原因，变得“生锈、僵硬”，进而无法打开，心脏需要使用很大的力气，才能把血液打出去，由于血液无法顺畅泵出，大脑、心脏冠脉无法获得充分的供血，从而出现相应的症状。长此以往，重压之下，左心室这个“房间”的墙壁（心肌）越来越厚，心脏越来越大，最终不堪重负导致心力衰竭（图2）。

图2：主动脉瓣狭窄的心脏结构图示

据统计，出现症状的重度主动脉瓣狭窄的患者，如果不进行干预，两年内的死亡率可以高达 50%，因此，对老年瓣膜病患者来说，早诊断、早治疗至关重要。

过去的困境：“开胸”还是“保守”？

在过去的几十年里，面对这扇“生锈”的“心门”，业界所公认的方式是外科主动脉瓣置换术（SAVR）。这是一种需要开胸的大手术，医生需要锯开患者的胸骨，让心脏停跳，然后启动体外循环机来代替心肺功能，进而切除病变的瓣膜，再一针一线地缝上一个全新的人工瓣膜。不可否认，这项技术非常成熟，数十年来拯救了无数患者的生命，至今仍作为瓣膜治疗的金标准之一。

但问题也随之而来。正如我们开头提到的张大爷，主动脉瓣狭窄高发于高龄人群，患者平均年龄常在75岁以上。对这些高龄的老人而言，这样一场开胸让心脏停跳的大手术，其创伤和风险让他们望而却步。对于这些患者，手术风险甚至高于疾病本身的风险，我们痛心地看到大量患者因为高龄、合并症多，无法耐受手术风险而被外科拒之门外。他们唯一的选择，似乎只剩下保守药物治疗。但事实是，药物只能缓解部分瓣膜病所导致的症状，无法改变瓣膜病的进程，无异于饮鸩止渴。这些老人的生活质量急剧下降，只能在反复发作的胸闷气短中在痛苦中走向生命的终点。

这个治疗禁区，是心血管医生心中长久的痛点，难道这些高龄高危的患者就真的就没其他治疗办法了？

TAVR的诞生：不开胸的“换瓣”奇迹

经导管主动脉瓣置换术（TAVR）最早的灵感起源于支架，“新瓣膜”装置的设计由生物瓣叶（通常取自牛心包或猪心包）和金属支架（镍钛合金）组成，压缩到只有铅笔粗细，装载进一根特制的输送导管。2002年，法国医生Alain Cribier完成了全球首例TAVR，彻底改写了主动脉瓣狭窄的治疗格局。如果说SAVR是拆掉旧的门框，再装一个新门，那么TAVR的理念则更像在生锈的门框里撑开一个全新的弹簧门。它的过程听起来近乎玄幻：医生通常只需要在大腿根部的股动脉进行穿刺，置入导管，而这根导管，将载着“希望”的瓣膜，沿着人体的血管“高速公路”逆流而上，穿过主动脉弓，精准地抵达心脏那扇“生锈”的“心门”处。在X光和心脏超声的严密监视下，医生开始精细操作释放这个压缩瓣膜，金属支架像雨伞一样撑开，它强大的支撑力会将原来病变、钙化的“旧门”挤压到血管壁上，而全新的生物瓣膜会取而代之(图3)。整个过程，患者的心脏始终在跳动。 TAVR带来的好处是革命性的：创伤极小，只有一个小小穿刺点；恢复极快，术后几小时即可拔管，第二天就能下地活动，一周内可康复出院（图4）。

TAVR技术的诞生为那些像张大爷一样高龄、高危、无法外科手术的患者带来了生的希望，从死神手中抢回了无数生命。当然，这绝不意味着TAVR将完全取代SAVR，SAVR在处理复杂解剖（如瓣环严重钙化）、合并其他心脏问题（如需同时做冠脉搭桥）以及瓣膜的长期耐用性上仍有其优势。

图3: TAVR瓣膜释放的示意图，显示新瓣膜撑开

图4: SAVR和TAVR的优劣势对比

结语：如何选择最合适的术式

那么，对于一个患者来说，到底是选TAVR还是SAVR呢？在现代医学中，我们已经进入了心脏团队的时代。当一位主动脉瓣狭窄患者入院后，心脏团队会进行多学科讨论，大家会从各自的专业角度出发，全面评估患者的年龄、风险、全身状况、瓣膜的解剖形态、以及患者的个人意愿，最终量体裁衣，共同制定出一个个体化的最优治疗方案。

从“开胸”到“微创”，TAVR技术是21世纪心血管领域最伟大的革新之一。随着中国进入老龄化社会，主动脉瓣狭窄的发病率逐年攀升，TAVR技术的成熟、国产瓣膜的普及以及医保政策的覆盖，正在让这项TAVR这项高端心内介入技术，从“昔日王谢堂前燕”，飞入“寻常百姓家”。

最后，我们想提醒公众：规律的年度复查心超很重要，同时也要重视老年患者的症状，不要再把老年人的胸闷、气短、晕厥简单归咎于年纪大了。这背后可能隐藏着一颗“不堪重负”的心脏和一扇“生锈”的“心门”。及时就医，科学评估，现代医学的“微创”奇迹，完全有能力让高龄老人重获“心”生，享受高质量的晚年生活。

文字：张文俐 杜润

配图：于侍唯 李萍

上海交通大学医学院附属瑞金医院心内科