何帆律师：重疾险拒赔“严重面部烧伤”怎么办？

一、案情简介

2023年9月，张某在工厂操作设备时发生意外，液化气管道爆裂引发火灾，其面部及上半身大面积烧伤。

经送医抢救，诊断为“Ⅲ度面部烧伤，烧伤面积占面部表面积约75%”，住院治疗近三个月，期间进行了多次植皮手术，容貌严重受损，功能亦受影响。

张某此前曾为自己投保了某知名保险公司的重大疾病保险，该保险的基本保额为50万元，在其条款当中，清晰地包含了“严重面部烧伤”这一情况，且将其作为重大疾病保障项目中的其中一项。

出院后张某向保险公司提交理赔申请他坚称自己的情况符合“严重面部烧伤”的赔付条件但保险公司下发《理赔决定通知书》以“Ⅲ度烧伤面积未达面部表面积80%”为由拒付重大疾病保险金只按轻症标准给予部分赔偿张某对此结果很不满随即开始寻求法律帮助

这起案件，表面看来颇为简单——是否满足合同中约定的烧伤面积比例——实际上却牵涉到一系列复杂的法律问题，包括医学上的判断、合同条款的解释、举证责任的分配，以及保险人应尽的当被保险人已经承受了严重的身体伤害和心理创伤之际，保险公司却因极微小的比例差异拒绝支付重大疾病保险金。如此做法，究竟是否公平，是否合乎情理？

作为一名曾在法院系统从事审判工作多年，审理过百余起保险纠纷案件的律师，我深知这类案件背后，不只是数字与条款的博弈，更是普通人面对风险时，对制度信任的考验。而我在担任保险公司法律顾问期间积累的行业视角，也让我更清楚地看到——很多拒赔，并非基于事实不清或法律无据，而是源于信息不对称以及规则解释权的失衡。

二、保险合同如何定义“严重面部烧伤”

本案中保险公司依据的是其提供的格式条款：

指烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤的面积达到面部表面积的80%或80%以上。面 部的范围指上至发际、下至下颌下缘、两侧至下颌支后缘之间的区域，包括 额部、眼部、眶部、鼻部、口唇部、颏部、颧部、颊部和腮腺咬肌部。

这一定义，从表面来看，清晰且明确，似乎仅仅只需测量烧伤面积，便可判定是否符合理赔条件。但当深入进行分析时，便会发觉，该条款的设计，具有典型的“细致入微之免责导向”。

首先我们要注意到，“严重面部烧伤”，并非临床医学领域的术语，而是保险公司在精算的基础之上，自行设定的一种风险评估指标。它的核心目的，并非去还原伤情自身到底有多严重，而是要对赔付概率进行控制。因此设定“80%”这样一个，近乎极限的比例门槛，从本质上来说，就是在筛选那些，极为少数的极端个案才会予以赔付。

其次该条款虽未列入“责任免除”章节但从功能上看，其实质上起到了限责作用。因为即使你确实遭受了极为严重的面部毁损，只要差几个百分点未达80%，就无法获得重疾赔付。这种“一刀切”的量化标准忽视了医学上的连续性与个体差异性。

再者根据《中华人民共和国保险法》(2015修正)第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”

这就引出了关键问题：“面部表面积”，究竟该如何去计算呢？又是依据什么样的标准呢？难道存在着统一的规范吗？

在司法实践中，已有判例明确《中国新九分法》是目前我国临床广泛采用的人体体表面积估算方法，其中对面部面积的认定为全身体表面积的3%。但对于“面部局部烧伤占面部总面积的比例”，并无全国统一的操作细则。不同医院、不同医生在记录病历时可能存在主观判断差异。

比如在内蒙古某基层法院审理的一起类似案件中，原告被诊断为“65%周身多处火焰烧伤，Ⅲ1%”。其中面部的Ⅲ度烧伤面积，经详细测算后，约占面部总面积的72%。法院最终认定，由于未达到合同约定的80%标准不符合“严重面部烧伤”的给付条件，因此驳回了原告的诉讼请求

该案判决称“保险条款内容明确具体，无通常理解的歧义”。但我认为这忽视了两点：一是医学测量本身有不确定性；二是普通投保人对“80%”这个精确数值存在认知局限

试问：一位普通劳动者在购买保险时，能否预见到，自己未来若遭遇烧伤，必须精确地满足“面部80%Ⅲ度烧伤”这样的条件，才能够获赔？他是否会意识到，哪怕被烧得面目全非，功能全部丧失，仅仅只差那么一点，就不算“重大疾病”了呢？

正是在这种，认知落差之中，保险产品的保障意义被悄然地稀释。

三、如何判断自己是否符合“严重面部烧伤”的理赔条件

如果你或你的家人遭遇了面部烧伤，并且已经申请了理赔却被拒绝，首先要做的，不是一味地愤怒，也不是轻易地放弃，而是系统地评估自身的情况，看是否真的落入了合同的保障范围之内。以下是四个关键的步骤：

1.确认烧伤深度是否为Ⅲ度

这是前提条件。Ⅲ度烧伤，意味着皮肤全层——包含表皮、真皮甚至皮下组织——发生坏死，通常需要植皮来进行修复，愈合之后会遗留瘢痕，甚至出现功能障碍。医疗记录中“焦痂形成”，“无痛觉”，“血管闭塞”等这样的描述，一般是Ⅲ度烧伤所呈现出的表现。

2.明确“面部范围”与“烧伤面积”的计算方式

如前所述，合同中对面部范围有明确的定义。你需要核对，医院病历中，关于烧伤部位的具体记载，是否覆盖了，额部、眼周、鼻部、口唇、颏部、颧颊等全部区域。

更重要的是，面积进行测算。有些医院，会在入院记录，或者出院小结中，注明“面部的烧伤面积，约占面部的总面积XX%”。倘若没有，你能够依据《中国新九分法》来开展推算，同时也可以把原始照片提交给专业机构予以评估。

3.查阅初次就诊资料是否存在“动态变化”

烧伤初期，因水肿、渗出等因素，创面边缘时常，不够清楚，这或许会致使早期评估的结果，偏向保守。随着病程的推进，坏死组织渐渐脱落，烧伤的真实深度与实际范围，才会慢慢显露出来。故而不可仅依入院当日的检查结果，便轻易地判定最终的烧伤面积。

我曾代理一起案件，客户初诊之时，记录面部烧伤，约70%，不过两周之后，经清创术后确认，已达82%。保险公司执意按首次诊断予以拒赔，我们觉得此做法有悖医学规律，最终借助诉讼手段，成功争取到了全额赔付。

4.审查保险合同签署过程中的告知程序

这一点尤其至关重要。即便你的确未达到80%，但要是保险公司，没能履行法定的提示以及说明义务，该条款依然有可能不会生效。

根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)(2020修正)第八条规定：“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。”

换言之如果保险公司明知投保时存在健康告知瑕疵或其他可解约事由，却未在法定期限内解除合同，事后不得以此为由拒赔。

同样如果“严重面部烧伤”的界定属于减轻保险人责任的条款，保险公司在投保阶段，应当用能引起注意的方式提示并明确说明。否则根据《保险法》第十七条规定，该条款不具有法律效力

在我担任保险公司法律顾问期间，曾参与修订多份健康险产品条款。深知很多公司在电子投保流程中，将关键定义隐藏于冗长的文本之后，仅仅以“已阅读并同意”这样的按钮来完成形式上的告知。这种做法在司法审查中，正越来越多地受到挑战。

四、保险公司常见的拒赔理由及反驳观点

结合我处理过的数十起重疾险拒赔案件，保险公司针对“严重面部烧伤”的拒赔主要集中在以下几点：

拒赔理由一：“烧伤面积不足80%”

这是最常见的，也是最为直接的理由。保险公司一般会依据医院病历之中的描述，接下来自行进行测算，亦或是委托第三方评估公司来出具意见，进而得出低于80%的结论。

反驳要点：

医疗文书里的面积评估存在着主观性，尤其是在急性期的时候，很容易被低估；

若存在后期病情进展，应以前述稳定后的评估为准；

可申请独立第三方医学鉴定，推翻保险公司单方认定；

根据《保险法》第三十条，当双方对“面积计算方式”存在争议时，应作有利于被保险人的解释。

拒赔理由二：“不属于Ⅲ度烧伤”

有时保险公司会对烧伤的深度提出质疑，觉得仅仅是属于深Ⅱ度或者混合性的烧伤，不太符合那种“全层皮肤坏死”这般的特征。

反驳要点：

提供手术记录、病理报告、植皮记录等证据佐证Ⅲ度烧伤；

引用《临床诊疗指南·烧伤分册》等行业标准支持主张；

如有争议，可申请司法鉴定机构进行烧伤程度评定。

拒赔理由三：“属于康复治疗，不在保障范围内”

个别案件中，患者在急性期治疗结束后转入康复机构进行功能训练、心理干预等，保险公司据此主张“非疾病治疗”，拒绝赔付。

反驳要点：

“严重面部烧伤”，其本身是符合合同所定义的重大疾病，而后续的康复过程，则是该疾病的自然延续

参考吉林省某法院判例，法院认为康复治疗属于合理必要的延续性支出，保险公司不得以“康复”为由排除责任；

若主险包含“重大疾病保险金”，则一经确诊，即应赔付，此赔付与后续治疗并无关联。

拒赔理由四：“投保时未如实告知既往病史”

尽管与本次事故没有直接的关联，但是保险公司时常借此（以这种方式）来寻觅解约的凭据。

反驳要点：

若事故发生在等待期后，且疾病与烧伤无因果关系，不应影响赔付；

保险公司若未在知道解除事由之日起三十日内行使解除权，则权利消灭；

根据前述司法解释第八条，未依法解除合同而直接拒赔的，法院不予支持。

值得一提的是，在宁夏某机动车火灾致他人车辆烧毁的案件中，法院明确地指出：保险公司不能够凭借那格式化的“放弃索赔申请书”来剥夺被保险人的合法权利，特别是当文书是由其代理人进行填写的，且内容处于空白状态，又缺乏足够的提示这种情况下，是不能将其视为真实的意思表示的。

这一裁判精神同样适用于人身险领域，——任何试图通过程序手段规避实质义务的行为，都将面临司法否定。

结语

“严重面部烧伤”理赔引发了争议表面上，是对比例数值的一种争执；实质上，它反映出在当代保险制度中，精密计算所遵循的理性原则，与人性关怀之间所存在的深层矛盾

保险的本质，是风险共担，互助共赢。当我们缴纳保费之时，期待的是在人生最为黑暗的时刻，有一束光能够穿透那无尽的绝望。可现实里，有些人拼尽了全力活了下来，却倒在了理赔的门槛之前。

作为一名毕业于985高校法学院的律师，兼具法官与企业法律顾问的双重经历，我始终相信：法律不仅仅是那些冰冷的条文，更是守护弱者尊严的那道最后的防线。

我也常常提醒自己：当年坐在审判席上，当看到当事人颤抖着的手递上病历本之时，那一份沉重，绝非仅仅用数据就能够予以衡量。如今作为律师，我的职责，不单单是帮客户打赢官司，更是要促使规则变得越发公正且透明。

在此建议广大消费者，投保前务必要逐条认真地阅读条款，尤其是对于疾病定义这一部分；保留完整就医资料，包括照片、影像、手术记录；遭遇拒赔，不要轻易地就签字放弃，要及时地去寻求专业的法律帮助；推动行业，建立更科学且人性化的理赔评估机制。

这个时候，我也呼吁保险公司，回归保障的初心，避免过度地依赖“文字游戏”，以规避责任。真正的风险管控，不应仅仅体现在抬高赔付的门槛之上，而是在于，对服务进行优化，提升办事的效率，以及增强彼此之间的信任