想稳住医院基本盘，先算清这6本核心账

原创 戴维

DRG/DIP改革落地这几年，绝大部分医院管理者都有同一个体会：日子比以前难过了，但难在哪里，很多人又说不太清楚。

收入还在，病人还在，账面上的数字却越来越难看。

根本原因只有一个——医保支付方式变了，但不少医院的管理账本还没变。

钱从哪儿来、花到哪儿去、谁在赚钱谁在亏，这些最基础的问题在打包付费的语境下变得模糊了。

算清六本账，是DRG/DIP时代医院活下去的基本功，容不得半点含糊。

一、成本账：不知道钱花哪儿，就不知道亏在哪儿

公立医院亏损面持续扩大，财政投入长期在低位徘徊，基建、设备、人员成本却年年攀升。这不是某一所医院的问题，是整个行业的结构性困境。

很多医院仍然沿用传统的科室成本归集法，把水电气暖、人员工资摊到每个科室，算出来的成本很笼统。

但在DRG/DIP打包付费模式下，同一个病房里的不同病种，成本结构可能天差地别。

同一个科室，做A病种可能赚钱，做B病种可能亏本，粗放的成本核算根本看不清这个差异。

2024年，多地医保部门在DRG专项核查中发现，部分医疗机构存在高套病组等违规行为，涉及金额从数十万到数百万不等，最终被追回违规资金并受到相应处理。

这些案例说明一个问题：在DRG/DIP支付体系下，算不清成本不仅是财务问题，更是一个合规风险——医院可能连自己正在违规都不知道。

正向的做法也有。某三甲医院以结直肠癌专科病种为突破口，把标杆理论、大数据分析、快速康复外科理念等手段用起来，构建了一套可推广的病种运营管理模式。这条路在其他科室同样走得通。

实际操作层面，目前常用的病种成本核算方法，包括项目叠加法（自下而上）、二级分摊法（自上而下）以及成本收入比法。

医院可以根据自身信息化基础选择合适的核算方式，逐步建立科学、规范的体系。

快速自查清单（不需要系统改造，财务科半天就能完成）：

• 调出上季度出院病例最多的10个病组，手工计算每个病组的平均药品费、耗材费、检查费、床位费、护理费。
• 对比医保支付标准，找出实际成本高于支付标准20%以上的病组。
• 针对这些病组，逐份翻阅5-10份病历，看费用超标主要出现在哪个环节（药品、耗材还是检查）。

药品耗材集采常态化后，检查费大幅缩水，影像、检验等医技科室已经从盈利部门转为成本中心。

如果不重新厘清每个环节的真实成本，很难精准把控成本红线。

管理者可以马上问财务三个问题：

医院每个DRG病组的成本有没有算到病例级？

用的是哪种成本核算方法？

哪个病组的实际成本高于支付标准20%以上？

三个问题只要有一个答不上来，成本账就是糊涂账。

二、结余账：不要只看有没有结余，要看结余是怎么来的

2025年，某中部城市的DIP年终清算结果值得关注：113家医疗机构实现医保基金结余留用，金额超过2100万元；与此同时，105家超支机构获得了2800多万元的超支分担。

这说明一件事——结余和亏损是并存的，关键在于，能不能拿到该拿的、控住不该花的。

DRG/DIP的改革逻辑就是打包付费，医保支付标准是一道天花板。

如何在这个天花板之下实现结余，“超支自付、结余留用”不只是政策口号，更是现实考验。

但要注意，不要被表面的结余数字迷惑。

有的结余，来自真实的成本控制和技术优化，这种要鼓励和推广；有的结余，来自压缩必要治疗、推诿重症患者或分解住院。

后一种结余是危险的，不仅损害患者利益，还埋下了医保合规的地雷。

分析结余账时，必须拆开来看：结余是怎么来的？哪个环节贡献的？是否可持续？

一个实用方法：

每月选取结余最好的3个病组和最差的3个病组，由财务科和临床科室联合复盘。

结余好的看哪些做法可以推广，结余差的找改进空间。这个动作不需要系统改造，但坚持半年，效果会很明显。

三、病种账：结构比总量重要得多

一家医院的病种结构，直接决定了它在DRG/DIP体系中的生存状态。

有些管理者习惯盯着总收入、总住院量这些指标，却忽略了病种结构的质量。

在支付改革之下，低权重病种的支付标准偏低，医院收治这类病人越多，亏损概率越高。

2025年多地的清算数据显示，低权重病组成为很多医院的“亏损陷阱”，直接影响了整体运营效益。

反观做得好的医院，绩效重点逐步向高技术难度、高权重病种倾斜。

有医院对449个DRG病组进行成本效益分析，引导科室优化病种结构，CMI值从1.05提升到1.29。

这就是病种结构优化带来的实际效果——医保支付更有利，医院的技术含金量也上去了。

实操层面，可以结合CMI值、医疗效率、病种收益率等指标，引入波士顿矩阵对病种进行分类：明星型病种要大力发展，金牛型病种要稳住基本盘，问题型病种要分析原因，瘦狗型病种要有序退出。

关键是形成一套常态化、量化的分析机制。

不同规模医院的操作差异：

三级医院：可以建立完整的数据分析体系，每季度更新病种分类，动态调整资源投放。

二级医院：信息化基础有限的情况下，先聚焦本院收治量最大的20个病种做深入分析，找出其中亏损最严重的5个病种，逐个讨论改进方案。

基层医院：重点不是优化结构，而是明确定位——哪些病种本院有优势、哪些应该转诊。算清病种账不是为了撤专科，而是为了找准位置。

四、绩效账：账算不清楚，活就干不明白

这是很多医院最容易出问题的地方，也是最容易被忽视的。

改革走到今天，不少医院的绩效体系，仍然停留在按项目付费时代的逻辑上。

医生多开检查、多做操作，绩效就高——这套玩法在DRG/DIP时代完全行不通了，因为医院的收入不再与项目数量挂钩。

调整绩效体系的关键，是把前面成本账、病种账、结余账的数据，跟临床科室的考核指标真正联动起来。

做得好的医院已经在这方面摸索出了经验。

某三甲医院构建了“DRG+RBRVS+公益性”复合型绩效评价模式：DRG维度重点考核CMI值、病组结余、低风险组死亡率等核心指标；

RBRVS维度精准量化诊疗操作的技术难度和劳动价值；

同时还将医共体帮扶、应急救治等公益性指标纳入考核体系并赋予适当权重。

这套办法说明，DRG/DIP时代不是不能搞绩效激励，而是激励方式要与支付改革的方向保持同步。

绩效考核不能只盯着钱，还要兼顾技术难度和服务质量，否则容易引发行为扭曲，比如只收轻症不收重症。

给管理者的建议：

绩效改革不要试图一步到位。可以先选两个科室试点——一个外科、一个内科，用三个月时间跑通新的考核逻辑，再逐步推开。

试点期间的绩效保底，避免临床抵触。

五、医保账：合规不再是加分项，是及格线

医保监管力度正在全面升级。

根据国家医保局2026年工作部署，全面推动飞行检查扩面提质，统筹年度飞检、专项飞检、“点穴式”飞检，重点聚焦骨科、肿瘤、检查检验等领域。

同时，DRG/DIP支付方式下高编高套、分解住院、转嫁费用等行为，已经被列为重点查处的监管难点。

更值得重视的是，2026年4月起施行的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》，已经为DRG/DIP支付下的违规行为，明确了法律认定标准。

篡改病例分型、虚增诊断复杂度——“高套”病组的行为，正在成为监管的重中之重。

对于医院管理者来说，医保账的重点，已经从“被动应付检查”转向“主动规避风险”。

一些医院已经在信息化建设上下足了功夫，自主开发医保违规自查系统，规则库覆盖收费项目、药品合理使用、进销存管理、合理检查等方面，有效防范了内部医保基金使用风险。

不同信息化基础的应对建议：

信息化完善的医院：可以开发或采购医保智能审核系统，实现事前提醒、事中预警、事后分析。

信息化薄弱的医院：先做好三件事——每月抽取100份出院病历做人工复核、建立DRG/DIP低风险死亡病例登记制度、对新入院的重症患者建立费用跟踪台账。这些工作不需要复杂系统支持，但对合规风险有最直接的防护作用。

与其等飞检发现问题，不如把问题消灭在院内的日常管理中。

六、运营账：六本账整合成一张运营网

六本账不是各自独立的，必须整合起来才能发挥真正作用。

运营账是一套数据驱动、贯穿全院的管理体系。从诊疗行为规范、费用结构优化、病案首页质量、病种结构调整到临床路径管理，每一个环节都需要运营账的数据支撑。

有医院通过精细化管控，引导医务人员树立成本意识，对大型检查、昂贵治疗进行基于循证医学的效益评估，同时建立住院费用动态监测预警机制，实现了诊疗资源的合理配置。

在信息化支撑方面，整合医院信息系统、打通数据壁垒是基础。建立统一的数据平台，实现HIS、病案、医保、成本等系统的互联互通，在此基础上建立具备多级查询功能的运营管理系统，支持从医院、科室、病种到病例的逐层穿透分析。

不同规模医院的启动路径：

三级医院：可以成立运营管理部（或类似职能的跨部门协作机制），由院领导牵头，财务、医保、质控、信息、临床各科派人参与，每月召开一次运营分析会。

二级医院：不需要单独设部门，可以由分管副院长牵头，财务科和医保办轮流召集，每季度做一次全院运营分析。

信息化薄弱医院：先做好基础数据积累——从HIS系统导出近两年的出院病历数据，按病种分类整理出费用构成、住院天数、转归情况。这些Excel表格虽然原始，但足够支撑初步的病种分析。

最后说几句

DRG/DIP是大势所趋。根据国家医保局公开信息，截至2025年底，DRG/DIP支付方式已覆盖全国超过70%的统筹地区。

2026年，分组方案3.0版调整已基本完成，DRG付费3.0版分组方案第一阶段的临床论证工作已完成。

接下来，规则只会越来越精细，监管只会越来越严格。

面对这一趋势，算清六本账不是可有可无的“锦上添花”，而是事关医院生存的“基本盘”。

成本的精准核算、结余的有效控制、病种的优化调整、绩效的科学激励、医保的合规经营、运营的数据驱动——六本账必须算清、算准、算实。

深化改革是共识，算账求存是正道。六本账，缺一本都不行。

一个直接的建议：

下周一上午，把财务科、医保办、质控办、信息科负责人叫到一起，用这六本账的框架过一遍。

• 成本账：财务科能不能拿出每个病组的成本数据？
• 结余账：上季度结余最好的3个病组和最差的3个病组分别是什么？
• 病种账：低权重、高亏损的前5个病种是哪几个？
• 绩效账：目前的绩效方案与DRG/DIP是否挂钩？什么时候调整？
• 医保账：最近一次医保自查是什么时候？发现了什么问题？
• 运营账：有没有一个科室能把以上五本账的数据串起来讲清楚？

六本账不算清，2026年的年终清算，可能连问题出在哪都不知道。

文章转自院长微课堂