地医保公布4月违规案例：6名医护被“记分”，最重医保资格停3年

4月20日，中山市医疗保障局公开曝光2起违法违规使用医保基金案例。这两起案件涉及1家民营医院和1家社区卫生服务站的1个下属站点，合计追回医保基金损失44,491.35元，罚款金额总计49,616.9元。

处罚情况速览

中山远大医院超标准收费、过度诊疗、过度检查，造成医保基金损失39,365.8元，被追回全部违规金额并处以等额罚款。更引人关注的是，该案4名责任医师每人被记4分。

东凤镇东兴社区卫生服务站性质更严重——虚构医药服务项目骗取医保基金，损失金额5,125.55元。除了追回和2倍罚款外，该服务站被暂停医保服务6个月！

处罚对个人的震慑力更强：主要责任医师一次性记12分，直接被终止医保支付资格；其余5名护师、药师每人一次性记10分，暂停医保支付资格4个月。

为什么被罚？两起案件性质不同

远大医院属于“操作层面”的违规：超标准收费，不该收的收了、不该多收的多收了；过度诊疗、过度检查，说白了就是小病大治、没必要的检查做了一大堆。

东兴服务站就严重了——虚构医药服务项目，属于骗保性质，不仅罚款加倍，站点还被停业半年。

这6名医护人员完了吗？记分制有多狠？

很多医生觉得，“罚医院是罚老板的钱，跟我有什么关系？”现在这个想法彻底过时了。2025年起，全国全面实施定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度，对医护人员实行“驾照式记分”。

中山这起案件完美演示了这套机制怎么运作。4名医师各记4分，算较轻的，但记录会同步抄送卫健部门和所属机构，“一医一档”全程留痕。以后查职称晋升、院内考核，这笔账都翻得出来。

5名护师药师每人记10分，直接暂停医保支付资格4个月。这4个月里，他们开的药、做的治疗，医保一分钱都不结算。患者在挂号时系统还会提示“该医生医保资格异常”——在医院里，这基本等于“此医生暂时不能接医保病人”，职业生涯瞬间进入半停滞状态。

最惨的是那名主要责任医师——一次性记12分，直接终止医保支付资格！

按照全国普遍执行的规则，单次记12分者，终止医保支付资格3年。3年不能用医保给患者看病开药。在医院里天天面对患者，却说“不好意思，您走不了医保”，这是什么体验？职称晋升、科室评优什么的，基本想都别想了。有些地方更狠，“一案双查”，违规线索还可能移交纪检监察机关。

给医院和医生的几点实操建议

第一，马上给全院医护人员上一堂“驾照式记分”培训课。很多人还不知道记分制的严重性，必须把规则讲透：记4分就要内部通报约谈；记9-11分暂停1-6个月；单次记12分，3年用不了医保——这在现在的医疗环境下等于职业生涯遭重创。

第二，盯紧几个重点科室和环节。2026年飞检重点聚焦骨科、肿瘤、检查检验、眼科、口腔、普通外科、神经内科等七大领域。超标准收费、串换项目、过度诊疗这些“老问题”依然排在前列。建议每两周对收费项目做一次内部数据核查，把“不该做的检查、不该收的费用”提前揪出来。

第三，建立科室内部诚信档案。记分结果不仅仅是个人问题——医院也会被追责。湖北省已有案例显示，机构内部管理不到位导致员工违规的，机构也要承担相应责任。科室负责人要定期抽查病历和收费单，发现问题及时整改，别等问题积累到被飞检查出来。

第四，立即对照自查清单逐项排查。重点查这几个方向：是否存在超标准收费（比如某项目标准50元你收了80元）；是否存在过度诊疗（入院指征是否充分、检查项目是否必要）；是否存在虚构服务（根本就没做的项目是否计入了医保结算）；是否存在重复收费（一个项目拆成几个来收）。

一句话：以前罚机构，是老板的事；现在罚到人，是你自己的事。被记4分或许还能救，被记12分，相当于3年“停飞”。