产妇仰卧位低血压：手动托举才是“实招”

一、先讲一个常见场景

那天下午，一台择期剖宫产手术，腰麻打好，翻身为仰卧位，测平面T6，一切准备就绪。

就在产科医生正准备消毒的时候，病人突然喊了一句：“医生，我头晕、心慌、胸闷、想吐！”

我抬头一看监护仪，心率从90一下子飙到了130，血压从120/70掉到了65/40。病人面色苍白，额头上全是冷汗。

“把子宫托起来！”我喊了一声，同时让护士加快输液。我又推了16μg 去甲肾上腺素，血压很快回到了120。

这不是个案。几乎每个产科麻醉医生都经历过类似的场景——这就是典型的仰卧位低血压综合征。

二、发病机制：巨大的子宫，压住了生命线

足月妊娠时，子宫就像一个十几斤重的沙袋。当产妇平躺时，这个沙袋会死死压住背后的下腔静脉和腹主动脉。

下腔静脉一被压，从下肢和盆腔回心的血液就大大减少。心脏收不到足够的血，每搏输出量下降，血压自然跟着往下掉。如果代偿机制不好，就出现我们前面说的那套症状——头晕、心慌、胸闷、恶心、出冷汗、血压骤降。

这个综合征的发生率大约在8%到10%之间，但实际工作中我感觉比这个更高。

三、教科书的标准答案：左倾15~30度

翻开教材和指南，应对仰卧位低血压的标准答案几乎是统一的——将手术床向左倾斜15至30度，让子宫从下腔静脉上方滑开，恢复血液回流。

有的说法更谨慎一点：“左倾10到15度”。

四、来自证据的质疑：15度可能远远不够

问题来了——这个“15度”到底够不够？

2022年发表的一篇综述明确指出：1970年代就开始沿用的“左倾15度”只是临床强制规范，但现代影像学证据显示，15度的倾斜对解除下腔静脉压迫几乎无效。研究人员发现，至少需要30度的左倾，才能部分缓解对下腔静脉的压迫。

这项研究甚至直接指出，左倾15度组的产妇，低血压发生率与完全平卧组相比，没有显著差异。也就是说，你辛辛苦苦垫了15度，可能和没垫一样。

这一结果让我对长期以来的临床习惯产生了深深的怀疑——如果15度真的不够，那我们一直在做的，是不是“心理安慰”大于实际效果？

那么，30度够吗？影像学证据说可以“部分缓解”，但这并不意味着能完全预防低血压。而且，30度是一个很大的倾斜角度，产妇躺在缺乏防坠措施的手术床上，会非常没有安全感，甚至有滑落的风险。在这个角度下铺单、手术，对手术医生也是一种考验。

五、一个被遗忘的“传家宝”：手动托举子宫

那么，到底有没有一个真正立竿见影的办法？

其实，在产科麻醉的老一辈医生里，一直流传着一个非常朴实的“土办法”——托举子宫——这也是AHA和ERC指南同时推荐的解除下腔静脉压迫的方法，强调推子宫应贯穿于孕产妇心肺复苏始终。

它的原理和左倾体位是一样的——把子宫从下腔静脉上抬起来。

具体操作：将产妇的子宫向左侧或头侧推移，使其远离下腔静脉。

在2019年发表的一项对比研究中，研究者比较了手动托举子宫、15度左倾床和改良Crawford体位（右臀下垫高）三种方法的优劣。结论非常明确：手动托举子宫是三种方法中最有效的。

从解剖和生理学上来说，这个结果是显而易见的。手术床倾斜，是利用重力让子宫“滑”到一边，但这个力是均匀分布的，而且受到手术床硬度的限制。而手动托举，是用实实在在的机械力，主动把子宫抬起来，压迫的解除是最彻底的。

这也和我平时临床上的观察完全吻合。

六、我的一点临床经验和想法

在我自己的临床工作中，针对仰卧位低血压，我现在的习惯：不以调床为第一选择，而是直接上手托子宫。

一方面，如前所述，调床效果有限，而且角度大了病人会非常不舒服。另一方面，调床需要时间，操作复杂，还不如直接上手来得快。产科医生也更喜欢这个手法，她们操作起来也更为方便。

所以，每当麻醉打完，我看到病人翻身后，我都会习惯性地对我的辅麻或产科医生说：“麻烦您顺手把子宫往左推一下。”

就这么一个小动作，往往能显著降低低血压的发生率。

当然，这并不是完全否定左倾体位。事实上，最好的方案应该是左倾体位 + 手动托举的组合拳。左倾体位作为基础预防，可以提供一个持续、均匀的力学环境。而当病人开始出现低血压征兆时，或者对于高危产妇（比如巨大儿、羊水过多），手动托举就是那个能救命的“神补刀”。

七、写在最后

教科书的“金标准”不是一成不变的。随着影像学的发展和新证据的出现，那些“老规矩”值得我们重新审视。

面对仰卧位低血压这个产科麻醉中最常见、也最容易被忽视的“隐形风险” ，我们不应该满足于“按照规定，左倾15度”。

现在来看，我们可以做得更好：能左倾30度就左倾30度，能上手就上手托一把，双管齐下，给母婴多一分安全保障。

参考文献：1. “Part12: cardiac arrest in special situations: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care,” Circulation, vol. 122, no. 18,supplement 3, pp. S829–S861, 2010； 2. Supine hypotensive syndrome of pregnancy: A review of current knowledge. EUR J ANAESTH. 2022; 39 (3): 236-243； 3. Comparison of efficacy of different physical methods in preventing severe hypotension in cesarean deliveries in supine hypotension syndrome Res Opin Anesth Intensive Care. 2019; 6 (1): 108.