山东
来源： 信网 责编：陆云琦 2026-03-10 17:02:24
新闻漫画。（来源：信号新闻）
信网·信号新闻3月10日讯 辽宁的齐先生在投保大家人寿保险股份有限公司（以下简称“大家人寿”）的医疗保险后，患病并接受手术，申请理赔时，却被保险公司以“未如实告知既往病史”为由拒赔。尽管齐先生没有告知过往病史，且该份保险的销售人员是齐先生的女儿，法院经审理仍认为，保险公司未尽投保前审慎调查义务、单方加重投保人告知义务，其拒赔及解除合同行为无效，一审判决保险公司向齐先生支付保险金8万余元。3月10日，信号新闻(0532-80889431)了解到，大家人寿不服一审判决提起上诉，被二审法院驳回，目前已按生效判决完成全部赔付。
投保后患病 申请理赔却被拒
2022年10月，齐先生通过线上方式投保大家人寿的“大家守卫医疗保险”。保险生效后，保障包含一般医疗保险金200万元、重大疾病医疗保险金200万元，以及重症监护津贴500元/天。
2023年7月，齐先生因二尖瓣重度关闭不全前往北京医院住院治疗，接受二尖瓣生物瓣膜置换术等多项手术，期间进入重症监护3天，共产生医疗费用16万余元，其中个人自付8万余元。
出院后，齐先生向大家人寿辽宁分公司申请理赔，结果却收到拒赔及解约通知——保险公司依据《中华人民共和国保险法》规定，以齐先生未履行如实告知义务为由，解除保险合同、不退还保费且拒赔。齐先生认为保险公司拒赔无依据，遂诉至龙港区法院，请求确认解除合同行为无效，并要求赔付保险金。
保险公司：投保人隐瞒病史 销售人员是其女儿且属“知情不报”
保险公司所说的“未如实告知”，是指齐先生在投保前的2017年，就有冠心病门诊就诊记录，且于2022年9月（即投保前一个月）因脑动脉供血不足住院。但在投保时的健康告知事项中，针对“过往住院、冠心病等病史”问题，齐先生均勾选了“否”。同时，保险公司还指出，这份保险的销售人员是齐先生的女儿，明知病情却不如实告知，属于保险欺诈。
在案件审理中，大家人寿认为齐先生违反诚实信用原则，隐瞒的病史影响了公司对承保风险的评估，公司有权解除合同并拒赔。
保险公司未尽调查义务 单方加重告知义务无效
葫芦岛市龙港区人民法院审理认为，依据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同时保险人应就相关情况询问，投保人需如实告知。
本案的判决焦点在于：尽管齐先生确有未如实告知的情况，但保险公司作为专业机构，具备投保前核查被保险人病史的能力，却未充分履行调查义务，仅将风险审核责任完全转嫁于投保人，单方加重告知义务。同时，保险公司未能举证证明齐先生存在故意不如实告知的情形。
因此，法院认定保险公司以此为由拒赔并解除合同，不符合法律规定。最终，葫芦岛市龙港区法院作出一审判决：保险公司解除合同行为无效，判令保险公司于判决生效后十五日内支付齐先生一般医疗保险金84420.51元、重症监护津贴1500元，合计85920.51元；驳回齐先生其他诉讼请求。案件受理费1960元，由保险公司承担。
律师提醒：保险双方均应恪守最大诚信原则
3月10日，信号新闻就此事联系大家人寿辽宁分公司。工作人员表示，公司在一审判决作出后已依法提起上诉，二审法院经审理后驳回上诉、维持原判，目前保险公司已按生效判决完成全部赔付。
信号新闻律师专家库成员、北京市隆安（青岛）律师事务所史士辉律师提醒，保险合同遵循最大诚信原则，投保人应如实告知自身健康状况，保险公司也需履行审慎核保、事前调查义务，不得随意免除自身责任、加重投保人义务。保险双方均应依法履约，共同维护保险市场的公平与秩序。（解宁 徐基峰）
[来源：信网 编辑：陆云琦]
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