「肿」么办?乳腺癌上肢淋巴水肿防治，看这篇就够了

乳腺癌相关上肢淋巴水肿（BCRAL）是指：乳腺癌治疗过程中腋窝淋巴引流通路受阻或中断，大量富含蛋白质的淋巴液留滞在组织间隙，血管内、外胶体渗透压梯度减少，不能有效对抗毛细血管的滤过，从而导致大量液体进入组织间隙形成的水肿。临床表现为上肢或乳房肿胀，患肢外形增粗，容积进行性增大，伴随沉重、束缚感、疲劳、皮肤角化、瘙痒等[1]。

长期的水肿严重影响患肢的形态和功能，导致患者生活质量降低，容易焦虑或抑郁，难以融入社会。随着乳腺癌精准治疗的发展，尤其是前哨淋巴结活检（SLNB）的应用，近年来 BCRAL 发生率呈下降趋势，但仍有不少患者因手术、放疗和（或）化疗而继发上肢淋巴水肿，水肿一旦发生，较难逆转，在没有合理的干预治疗情况下，水肿会反复持续地加重 [2]。目前，在临床中 BCRAL 的诊疗仍存在亟待满足的需求。

本文系统了梳理 BCRAL 的流行病学、危险因素、诊断、分期、预防、治疗及最新研究进展，旨在与诸位读者一同交流学习！

01BCRAL 流行病学

上肢淋巴水肿是乳腺癌治疗常见并发症之一，发病率可达 13%～65%，根治术后淋巴水肿发生率高达 20%～50%，改良根治术后淋巴水肿发生率为根治术的 1/2～1/3，根治术后淋巴水肿风险是保乳术的 2.05 倍。接受腋窝淋巴结清扫的患者淋巴水肿的风险是无腋窝淋巴结清扫的 3.47 倍，SLNB 较腋窝淋巴结清扫术（ALND）术后发生淋巴水肿的概率显著降低，但 SLNB 术后淋巴水肿发生率仍有 6%～10%，手术联合放疗导致淋巴水肿的风险增加 6%～8%。淋巴水肿的发病时间一般是术后 3 个月至 3 年，术后 18 个月发生率达到高峰，术后 3 年的发生率可达 77%，之后每年发生率会呈小幅度增加 [3]。
02BCRAL 危险因素

Shen A 等开展了针对来自 84 个队列研究的 58,358 例乳腺癌患者的数据分析，结果显示淋巴水肿总发生率为 21.9%，并明确了 14 项危险因素，包括：种族（划分依据为黑种人 vs. 白种人）、身体质量指数（BMI）高、术后体重增加、高血压、肿瘤分期高（划分依据为 III vs.I-II）、肿瘤体积较大、手术方式（划分依据为保乳手术 vs. 乳房切除）、腋窝淋巴结清扫术、淋巴结清扫数量多、淋巴结清扫范围广、化疗、放疗、手术并发症和术后患肢相对体积增加 [4]
03BCRAL 诊断

BCRAL 的诊断一直缺乏广泛认可的金标准。目前临床常用评估方式如下：周径测量法（卷尺测量）、生物电阻抗谱分析（BIS）、三维光电测量、组织介电常数测量、超声检查、淋巴系统造影、排水法等，其中周径测量是目前诊断最为直接、常用的方法 [2,5]。

04BCRAL 的分期

国际淋巴学会淋巴水肿分期（2020 版）将淋巴水肿分为 4 期（表 1）。临床上为快速识别判断，常使用上肢周径测量快速判断水肿严重程度：患侧上肢周径比对侧上肢周径长＜3 cm 为轻度水肿，3 ～ 5 cm 为中度水肿，＞5 cm 为重度水肿 [6]。

表 1 国际淋巴学会淋巴水肿分期（2020 版）

05BCRAL 预防

中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2025 年版）建议定期评估肿瘤状态及治疗情况，减少对淋巴结、淋巴管的不必要创伤，及时了解并处理淋巴水肿风险因素 [6]，并通过以下方式预防：

图 1 BCRAL 的预防措施 [6]

06BCRAL 治疗

BCRAL 的治疗需要多学科共同参与 [7]，目前建议首选综合消肿治疗（CDT）[2]。

图 2 BCRAL 的治疗措施 [7-8]

06

国际癌症支持治疗多国学会（MASCC）团队通过文献检索选择了 6 篇与预防 BCRAL 相关的研究文章作为德尔菲（Delphi）专家共识研究的基础，采用两轮国际 Delphi 共识法，收集了参与乳腺癌和淋巴水肿治疗管理和研究的 55 名专家的意见，制定的 BCRAL 预防临床实践指南 [9] 于 2024 年 2 月 2 日在 EClinicalMedicine 期刊发表，为患者及医务人员更好的预防 BCRAL 提供了新方向。

BCRAL 的危险因素及优先干预策略

BCRAL 预防指南中排名前 5 的 BCRAL 的危险因素为：腋窝淋巴结清扫、术后放疗、术后 1 个月手臂相对体积增加、淋巴结清扫数较多、身体质量指数较高，其中腋窝淋巴结清扫、清扫淋巴结数较多、术后 1 个月手臂相对体积增加被认为是高度重要的危险因素。

当资源受限时，建议 BMI 较高（BMI≥30 kg/m2）、ALND 中切除 ≥15 个腋窝淋巴结、接受腋窝放疗的患者优先采取干预措施以预防 BCRAL。化疗的时机（新辅助与辅助）、化疗药物（紫杉烷类与非紫杉烷类）可能会影响淋巴水肿的后续风险，但在有更多研究证据前，暂不建议作为是否开展 BCRAL 预防性管理的主要决策依据。

BCRAL 的预防

BCRAL 的危险因素及优先干预策略：

共识推荐：若可及且医疗资源允许的条件下，应实施预防性监测计划，BIS 被推荐作为早期淋巴水肿检测的一种选择，在 BIS 无法实施的情况下，臂围、手臂体积测量、淋巴管造影和淋巴显像也可用于替代 BIS。

启动早期干预的阈值为：1.BIS 的淋巴水肿指数（L-Dex）评分较术前基线值增加 ≥6.5。2. 患肢体积较术前增加 ≥5-10%。3. 出现任何手臂症状，如肿胀/沉重/紧绷/麻木。

早期水肿处理原则：检测到早期淋巴水肿时，首选压力袖套治疗。疗程建议至少持续 4-6 周，根据临床反应及主管医师进行患者个体化评估，可延长治疗周期。

进展期水肿强化干预指征：1.L-Dex 评分较术前基线值增加 ≥10。2. 患肢体积较术前增加 ≥10%。3. 经初始治疗症状仍持续存在。

指南还推荐：1. 进行术前基线测量（包括双侧上肢），便于术后对比分析。2. 术后 3 个月内启动监测，监测频率为术后第 1 年，每 3-4 个月复查一次。术后第 2 年及以后，每 6-12 个月复查一次，总监测周期建议 ≥24 个月。

预防性压力袖套应用规范：

对于 BCRAL 高危患者，建议预防性使用压力袖套，从术后第 1 天应用至辅助治疗（除外激素治疗）结束 3 个月，每天至少使用 8 h，根据患者耐受度及舒适度灵活调整。定期检查袖套的压力，并根据患者的风险和需要进行调整。同时建议每 6 个月进行一次 BIS 或患肢相对体积评估。

SLNB 阳性后的腋窝管理策略：

对于临床分期为 T1-2、淋巴结阴性、1-2 枚前哨淋巴结（SLN）阳性且接受保乳治疗的患者，不建议常规行 ALND，对符合上述分期接受乳房切除术的患者，优先考虑腋窝放疗代替 ALND，对于超过 2 枚 SLN 阳性的患者建议行 ALND。

当出现以下任一情况时，应进行腋窝放疗与 ALND 的个体化评估：

1.SLN 活检数量 <2 枚。2. 阳性淋巴结存在淋巴结外侵犯。3. 高危肿瘤生物学特征（组织学 3 级或三阴性乳腺癌）。

腋窝建议中等大分割放疗，40-42.5 Gy/15-16 次。根据肿瘤位置及是否存在心脏危险因素，结合患者个体化因素决定是否将内乳淋巴结纳入放疗范围。放疗虽可能增加第二原发肿瘤风险，但符合适应证时仍建议实施放疗。

预防性淋巴管重建术：

在具备专业知识和资源允许的情况下，对于多发大淋巴结且需行广泛 ALND 的高危患者进行预防性淋巴重建是预防 BCRAL 的一种选择 [5,9]。

逆行腋窝淋巴结示踪术：

在具备专业知识和资源允许的情况下，逆行腋窝淋巴结示踪术（Axillary Reverse Mapping, ARM）是预防 ALND 患者 BCRAL 的一种选择，但对于腋窝复发风险高的患者不建议接受此预防措施，如多发腋窝淋巴结阳性或 T4 期原发乳腺癌[9]。对比传统术式，ARM 技术显著减少淋巴水肿发生率，但其也存在局限性，因部分交叉淋巴结 * 可能携带转移灶 [5,10]。

* 注：交叉淋巴结（Cross-over node）是指在腋窝手术中，淋巴结同时呈现蓝色和热信号，表明其连接手臂和乳房的淋巴引流。这一概念是在应用 ARM 技术时提出的。

淋巴管显微外科预防性愈合技术（LYMPHA）基于 ARM 定位上肢主要淋巴管，将离断的蓝色淋巴管置入腋静脉侧支，能显著降低水肿发生率，尽管增加了手术时间，但严重并发症与对照组无统计学差异 [5]。

07小结

T2DM合并CKD患者进行综合治疗的必要性
预防 → 监测 → 治疗 → 康复全程管理，助力乳腺癌患者高质量长生存

BCRAL 是乳腺癌治疗后常见的慢性并发症，发病率高，严重影响患者的生活质量。随着近年乳腺癌精准治疗方案的实施，BCRAL 的发生率呈下降趋势。但水肿一旦发生，较难逆转，治疗方法多样，虽取得了一定疗效，但未能从根本上解决问题，疗效难以持久且个体差异较大。治疗目的在于减轻水肿症状，保护患肢功能，阻止病情发展。在乳腺癌治疗中，应对患者实行全程管理，明确危险因素、重视患者教育、及早预防、定期监测、早期干预、长期维持、多学科参与、予 CDT 为主的个体化治疗方案，力争在积极有效治疗的前提下稳固疗效，延缓甚至逆转淋巴水肿病程的进展，提高乳腺癌患者生活质量。

参考文献
[1] 河南省肿瘤医院乳腺癌诊疗共识专家团队,刘真真,焦得闯,等. 河南省肿瘤医院乳腺癌相关继发性淋巴水肿诊疗专家共识[J]. 中华肿瘤防治杂志, 2019, 26 (24): 1855-1858.

[2] 乳腺癌术后上肢淋巴水肿诊治指南与规范(2021年版) [J]. 组织工程与重建外科, 2021, 17 (06): 457-461.

[3] 刘兆喆,李秋华,李文雅,等. 乳腺癌术后淋巴水肿中西医结合诊治中国专家共识[J]. 创伤与急危重病医学, 2023, 11 (01): 1-8.

[4] Shen A, Lu Q, Fu X, et al. Risk factors of unilateral breast cancer-related lymphedema: an

updated systematic review and meta-analysis of 84 cohort studies. Support Care Cancer. 2022 Dec 14;31(1):18.

[5] Al-Hilli Z, Wilkerson A. Breast Surgery: Management of Postoperative Complications Following Operations for Breast Cancer. Surg Clin North Am. 2021Oct;101(5):845-863.

[6] 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会,中华医学会肿瘤学分会乳腺肿瘤学组,邵志敏.中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2024年版)[J].中国癌症杂志,2023,33(12):1092-1186.

[7] 国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会,北京乳腺病防治学会健康管理专业委员会.中国乳腺癌随诊随访与健康管理指南(2022版)[J].中华肿瘤杂志,2022,44(1):1-28.

[8] 卢雯平,王笑民,马飞.乳腺癌中西医结合诊疗指南[J].北京中医药,2024,43(1):7-16.

[9] Wong HCY, Wallen MP, Chan AW, et al; MASCC BCRAL Expert Panel and the Oncodermatology and Survivorship Study Groups. Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC) clinical practice guidance for the prevention of breast cancer-related arm lymphoedema (BCRAL): international Delphi consensus-based recommendations. EClinicalMedicine.2024 Feb2;68:102441

[10] Schwarz GS, Grobmyer SR, Djohan RS, et al. Axillary reverse mapping and lymphaticovenous bypass: Lymphedema prevention through enhanced lymphatic visualization and restoration of flow. J Surg Oncol. 2019 Aug;120(2):160-167.

作者：暖暖；编辑：Bree

题图：作者整理