只有住院报销还不够？骆驼教你保揭秘外购药责任背后的逻辑

近期，保险市场掀起了一股百万医疗险产品升级的热潮。骆驼教你保在深度调研中注意到，这轮竞争的焦点不再局限于基础保额，而是集中爆发在“药品责任”这一维度。观察发现，多款新产品不仅大幅扩充了特药目录，更对外购药责任进行了深度优化，尤其是在院外购药的便捷性与覆盖面上实现了重要突破。

回溯过往，这种不限清单的外购药责任往往是高端医疗险的专属权益，普通的百万医疗险产品极少能够涵盖此类责任，导致用户在面对院外购药需求时往往缺乏有效的保障手段。
为何市场会出现这种转变？首先是患者端的迫切需求，在复杂的癌症重症治疗中，患者经常需要长期自费购买院内无法提供的免疫或靶向药，科学的外购药责任设计能大幅降低其经济负担，解决“有药难买、买药难报”的痛点。
其次是产品端的竞争驱动，随着医疗险基础责任的日益同质化，增设外购药保障成为提升产品竞争力的关键一招。针对特药及高价药提供直付和追踪服务，将服务链条从“报销”延伸至“全流程治疗”，既减轻了患者的资金垫付压力，也通过规范化的用药审核降低了理赔纠纷风险。
更为深层的背景是，随着DRG和DIP支付改革在全国范围内的深入推进，许多价格高昂的原研药、进口药及临床效果好但非医保目录内的药品，在医院内的使用受到严格管控，取而代之的是性价比更高的医保目录内药品。这一变革使得追求高质量疗效或医院断货药品的患者，被迫转向院外药房购药。但院外购药费用往往不菲且多属自费，给家庭经济带来了严峻挑战。
当前百姓就医的核心痛点正集中在自负费用重，具体体现为门急诊自费高、住院自费额度大以及院外自费购药增速快。鉴于此，多家险企已将外购药责任与特药保障作为破局方向，目前市面上已有多款涵盖创新药保障责任的产品问世。
本期，骆驼教你保特别选取了三款具有代表性的在售医疗险产品作为案例，客观中立专业地剖析产品升级方向及药品保障力度。案例对象包括：众安尊享e生2025版、太平洋蓝医保（好医好药版）以及新华保险医药无忧。
1、众安尊享e生2025版：全场景覆盖与药械保障升级
众安保险尊享e生2025版（以下简称“尊享e生”）构建了包含一般医疗、重大疾病、门急诊等七项责任的保障体系。其最大的亮点在于实现了外购药械责任的全场景放开。

“尊享e生”创新性地实现了外购药械责任的全场景覆盖，打破了疾病类型、药品清单及住院门诊场景的限制。无论是术后复查、门诊处方外流，还是住院期间的院外特需药物，均可申请报销，这在很大程度上填补了传统产品仅覆盖住院费用的空白，满足了患者多样化的治疗需求。
从费率角度看，若仅投保必选责任，缴费1年，在600万保额下，有医保（含新农合）的22岁青年一年的保费约为500元。
在特药保障上，“尊享e生”将特药清单大幅扩容至312种，囊括257种恶性肿瘤特药、30种罕见病特药、15种海南博鳌特药及10种急救药品。其中，257种恶性肿瘤特药覆盖了肺癌、乳腺癌等高发癌症的靶向药和免疫药，并包含6款CAR-T疗法药品和4款NTRK广谱抗癌药。
其特药直付服务也颇具特色，针对清单内的高价药品提供直付服务，审核通过后协调送药或自取，并在用药结束后提供随访服务，这种“直付+全流程管理”的模式显著降低了患者的垫资压力和治疗门槛。
总结该产品的三大突破：一是药品范围突破，特药目录拓展且外购药不限清单；二是保障对象突破，从药品延伸至合理必需的外购医疗器械；三是服务模式突破，实现了从单纯报销到全流程管理的升级。
关于外购药责任的理赔限制，主要包括三点：第一，需在住院期间或住院前后30天内因同一疾病产生（日常门诊外购药除外）；
第二，必须持有二级及以上公立医院或指定私立医院主治医生开具的正规处方，严禁无处方购药；
第三，用药必须必需且合理，符合说明书适应症及用法用量，且与所患疾病规范匹配，否则不予承担。
展望未来，众安方面表示将继续关注医疗动态，适时将硼中子、光免疫、基因治疗等前沿技术纳入保障，持续解决用户的用药难题。
2、太平洋蓝医保（好医好药版）：长期保障与特药协同
太平洋健康险“蓝医保·长期医疗险（好医好药版）”（以下简称“蓝医保（好医好药版）”）在保障内容上提供了年度保额200万的一般医疗及特定疾病医疗保险金等，体现了全面而高额的保障特点。
该产品的核心优势之一是保证续保20年。在保费测算上，仅选必选责任，缴费1年，800万保额下，有医保（含新农合）的22岁青年一年的保费为206元。
在外购药保障方面，“蓝医保（好医好药版）”实行外购药品和医疗器械不限清单制，最高百万保额，责任范围内0免赔且100%赔付。该产品新增了线上线下门急诊责任，是市场上较早尝试不限疾病、全面放开外购药械的长期医疗险。
在外购药赔付限制上，经了解，该产品与市场同类产品标准趋同，同样严格要求“住院相关”、“医生处方”以及“医疗必需且合理”三个基本条件。
数据表明，“蓝医保（好医好药版）”的特药目录包含207种院外靶向药和免疫治疗药，其中原研药达127种，并纳入了奕凯达、倍诺达和福可苏等3款CAR-T疗法药品。
3、新华保险医药无忧：聚焦癌症特药细分领域
新华保险的“医药无忧医疗保险”（以下简称“医药无忧”）则采取了差异化策略，精准聚焦院外药械、重疾特需及小额住院等核心责任。
在保障范围上，“医药无忧”将覆盖面延伸至住院及特定门急诊期间的院外药品与器械。特别是在恶性肿瘤外购药方面，覆盖了380余种药品及器械，包括190余种原研药、6种CAR-T药品及88种临床急需进口药。
保费结构上，缴费1年，200万保额下，有医保（含新农合）的22岁青年投保计划一需240元，计划二需103元，计划三需35元。
针对临床急需进口药，“医药无忧”打破了医院地域限制，覆盖了海南博鳌乐城、粤港澳大湾区内地九市及天津自贸试验区内符合规定的全部医疗机构，极大方便了患者就近获取先进医疗资源。
在外购药赔付规则上，骆驼教你保归纳了四项核心要求：一是发生在符合责任的治疗期间且医院无药；二是经专科医生开具符合规定的处方；三是药品为国家批准上市且符合说明书适应症；四是排除预防、美容、滋补等非治疗类药品。
需特别说明，“医药无忧”的不同计划保障侧重不同：计划一含一般医疗（小额住院）；计划一、二含重疾特需，而恶性肿瘤特药属于可选责任。
该产品在外购药及特药保障上有三大亮点：一是外购药械不限清单，额度达200万；二是恶性肿瘤特药纳入了多地临床急需进口药品；三是配套了恶性肿瘤全球找药、特药直付及处方查询等专项健康管理服务。
未来发展方面，新华保险表示将紧跟医保政策调整保障范围，并持续关注医疗技术革新，将更多创新药械纳入保障，以满足公众日益增长的健康需求。