小洛熙“有择期手术指征”，是不是本来可以不用做？

近期，宁波大学附属妇女儿童医院一名患有先天性心脏病并合并肺动脉高压的患儿，在择期手术后不幸离世。事件本身令人痛心，更引发了公众对一个专业但并不遥远的问题的关注——什么叫“有择期手术指征”？在合并肺动脉高压的背景下，这个判断究竟意味着什么？

在医学语境中，“择期”并不意味着可以不做，或者可以等等再说，而是在说明：在当前评估条件下，手术被认为是一个需要认真纳入讨论的方案。

择期是一种在风险与获益之间反复权衡后的专业判断，尤其是在先天性心脏病合并肺动脉高压（PH）的患儿身上，这种权衡本身就异常复杂。

肺动脉高压，让手术从修补结构变成重塑系统

先天性心脏病合并肺动脉高压，并不是简单的“心脏多了一个洞，肺血压高了一点”。美国心脏协会在其科学声明中明确指出，这类患儿的复杂性，来自心脏解剖异常与肺血管病变的叠加[1]。

在部分左向右分流的先天性心脏病中，长期过量的肺血流会导致肺血管结构性重塑。研究显示，当肺血管阻力持续升高，肺动脉平均压超过20 mmHg，并伴随肺血管阻力指数升高时，肺循环已不再是被动承受者，而成为一个独立的病理系统[1]。这意味着，即便手术关闭了缺损，肺血管本身的问题也不会自动消失。

正因如此，AHA将这类患儿细分为多个亚型：有些肺血管病变尚可逆转，有些处在灰区，也有些已经不再适合修补解剖结构[1]。

先天性心脏病中肺动脉高压的不同亚组

是否手术、何时手术，取决于肺血管阻力水平、分流方向、年龄、合并解剖变异等多重因素的综合评估，而不是“是否存在缺损”这单一指标。

这也解释了为什么在医学鉴定中，“存在择期手术指征”与“手术风险极高”并不矛盾。

而且考虑到此类患儿本身情况的复杂性，不同中心、不同团队的判断可能并不完全一致[1]。正因如此，指南反复强调多学科讨论的重要性，而不是依赖单一指标或个人经验作出决定。

所以通报里也明确指出医方存在“未进行术前多学科讨论”的过失。

手术之后，风险并没有随之结束

即便在完成手术的那一刻，真正的考验也并未结束。

一项针对新生儿和儿童心脏术后肺动脉高压的综述指出，在所有心脏手术中，大约2%的患儿会发生严重的术后肺动脉高压[2]。这一比例并不高，但一旦出现，往往伴随右心功能迅速恶化、全身灌注下降，病情进展极快。

研究同样提醒，术前已存在肺动脉高压的患儿，是术后发生危象的高风险人群[2]。因此，术前评估是否充分、是否对术后肺血管反应有清晰预期、监测和干预是否及时，直接影响结局。

这也是为什么在相关鉴定中，问题并不只集中在“要不要做手术”，而更多指向术前评估深度、团队协作和术后管理环节。

从个体决策到公共健康账本

从更长的时间维度看，先天性心脏病合并肺动脉高压并非单一医疗事件。它往往意味着更频繁的住院、更复杂的围术期管理，以及更高强度的医疗资源投入。这些成本，最终通过医保体系和公共支出，由更大的参保群体共同承担。

值得警惕的是，肺动脉高压并非完全不可干预。大量研究已经证实，烟草暴露会通过炎症和血管内皮损伤，加速肺血管重塑[1]。对于青少年而言，吸烟不仅增加个人健康风险，也在无形中放大了未来家庭和社会需要承担的医疗压力。

当医学文件写下“存在择期手术指征”时，它表达的并不是结论，而是一种基于当下证据的专业判断：手术仍被认为有讨论价值，但风险真实存在，且高度依赖评估质量与管理能力。

理解这一点，或许比简单追问“为什么要做手术”更重要。

参考资料：

[1]Jone PN, Ivy DD, Hauck A, et al. Pulmonary Hypertension in Congenital Heart Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circ Heart Fail. 2023;16:e00080.

[2]Aljassim N, Tamimi O, Mohamed MT, et al. Pulmonary arterial hypertension in neonates and children post open-heart surgery: assessment and management including extracorporeal membrane oxygenation (ECMO)—a narrative review. The Cardiothoracic Surgeon. 2025;33:27.

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