从“守门人”到“同行者”：德润慢性病门诊的区域协同与药学服务实践新貌

*仅供医学专业人士阅读参考

德润慢性病门诊主动融入区域医疗协同网络，精准建设特色专科，药学服务主动转型，走出了一条创新发展之路，为基层医疗提升服务能力提供了宝贵经验。

面对人口老龄化与慢性病疾病负担日益加重的时代挑战，基层医疗机构如何突破资源局限，提升服务能力，成为守护居民健康的坚实堡垒？这不仅需要机构内部的创新与深耕，更依赖于区域医疗协同网络的高效编织与深度融合。德润慢性病门诊以老年心脑血管疾病管理为核心，走出了一条主动融入医联体、精准建设特色专科的协同发展之路。为此，“医学界”特邀吉林市德润慢性病门诊有限公司王新主任和梁毅主任，一同深入探讨德润慢性病门诊在区域协同发展、特色专科建设方面的实践经验，以及药剂科在医疗服务中的转型与协作之道，揭开这家基层医疗机构在提升医疗服务质量背后的故事。

王新主任：扎根基层，织密区域健康网络，德润慢性病门诊的协同发展之路

在区域医疗协同发展的时代浪潮下，基层医疗机构如何找准定位、实现与周边医疗机构的资源共享与优势互补，同时打造具有自身特色的专科，是提升整体医疗服务水平、满足群众健康需求的关键。王新主任介绍，德润慢性病门诊的服务对象主要是患有高血压、冠心病等慢性病的老年群体。这些疾病的管理是“持久战”，单靠一家机构的力量难以持续有效进行。因此，主动嵌入由政府主导构建的区域医疗协作网络，是实现患者受益最大化、提升服务能力的必然选择。

主动融入：构建多层次区域医疗协同机制

吉林市构建了以六家大型综合医院为核心的网格化医联体，德润门诊积极与核心医院建立稳定的对口帮扶关系。一方面，上级医院定期派出心血管等领域专家到门诊坐诊、带教查房，将三甲医院的诊疗规范与技术直接“搬”到居民家门口。另一方面，门诊选派骨干医师到上级医院进修，实现了“专家下沉”与“人员上送”的双向良性流动，有效提升了基层诊疗的规范化水平。

慢性病精准管理依赖于必要的检查评估。面对自身设备有限的现实，门诊通过接入市级远程医疗协作网，创新服务模式。当患者需要复杂的心脏彩超或影像学诊断时，基层完成检查后，数据可上传至平台，由合作医院的专家进行远程阅片与诊断。这种“基层检查、上级诊断”的模式，既保证了医疗质量，又免去了患者奔波之苦，是检查资源区域共享与结果互认的成功实践。畅通高效的双向转诊是区域协同的核心环节。王新主任表示，门诊与医联体内上级医院签订了明确的转诊协议，设立一站式转诊窗口。对于病情急性加重（如急性心梗）的患者，可通过绿色通道获得优先接诊与住院。反之，当患者在上级医院完成急性期治疗、病情稳定后，则被转回门诊，由基层团队接手后续的用药调整、康复指导和长期随访。这形成了“急性期治疗在医院、稳定期康复在社区”的完整服务闭环，确保了患者在整个疾病周期内获得连续、无缝的照护。

然而，在推动区域医疗服务一体化过程中，也面临着一些挑战。不同医疗机构信息系统未完全统一，导致患者转诊后信息获取不及时完整，影响后续管理。对此，吉林市卫健委已明确提出实现医共体内信息互联互通的解决方案。同时，用药衔接问题也较为突出，基层医疗机构部分新特药或特定厂牌药品配备不全。门诊通过主动与医联体牵头医院药剂科沟通，争取在政策允许范围内实现慢性病用药目录的协同和衔接。

专科建设：立足需求，精准定位

在国家推动临床专科能力建设的浪潮中，基层医疗机构必须明确自身在区域医疗版图中的独特价值。德润慢性病门诊基于多重战略考量，将老年心脑血管疾病及相关慢病的综合防治与管理作为核心特色专科进行建设。

首先，地域疾病谱和群众健康需求是最根本的因素。王新主任三十余年的临床实践深刻体会到，随着人口老龄化加剧，以高血压、冠心病为代表的慢性病已成为影响本地老年群体健康的主要威胁。大量处于稳定期、康复期的患者以及高危人群，其长期的用药指导、风险控制与健康管理需求存在巨大缺口。门诊扎根社区，直面居民，将专科方向锚定于此，正是对群众最真实、最迫切健康需求的直接响应。

其次，在吉林市网格化医联体框架下，德润慢性病门诊清醒地认识到自身定位：不是与上级医院竞争，而是功能互补。上级医院是攻克疑难重症的“专科战舰”，门诊则定位于成为百姓身边的“健康守航船”。因此，专科建设聚焦于“慢性病的长期规范化管理”和“老年共病的协调管理”两大核心能力，旨在承 接上级医院下转的康复期患者，做好居民全生命周期的健康管家，这正契合了分级诊疗与基层医防融合的政策导向。最后，特色专科建设不仅关注“已病”，更强调“未病”防治。门诊大力开展高血压、高血糖、高血脂的“三高共管”，从源头上防控心脑血管疾病。通过提供长处方服务、定期健康监测与生活方式干预，门诊致力于让居民“少生病、控制好、生活好”，切实将“以人民健康为中心”的号召转化为基层实践。

在阶段性成果方面，王新主任介绍，目前门诊已建立起一套以个性化健康档案为基础，集定期随访、用药指导、生活方式干预与指标监测于一体的慢病管理流程。该模式赢得了患者的广泛信任，管理的稳定期患者数量持续增长，居民复诊率与随访依从性显著提高。同时，通过有计划地选派骨干参加针对性培训与进修，团队在老年心脑血管疾病用药、康复及综合评估方面的专业能力得到整体提升。

应对挑战：多措并举，推动发展

王新主任坦言，在打造特色专科的过程中，德润慢性病门诊也遇到了诸多困难。人才与技术相对薄弱是基层机构普遍面临的问题。门诊一方面依托医共体，邀请上级医院专家坐诊、查房和授课，建立师带徒机制；另一方面鼓励骨干参加专科专项培训，引入AI辅助诊疗系统，提升基层医生对高危患者的识别能力。

患者用药的衔接与可及性也是一个难题。上级医院处方的一些新特药和特定厂牌药物，如原研阿司匹林肠溶片，硝苯地平控释片等，在基层药房有时无法配备，患者转向社区后，可能面临换药或断药的窘境。门诊药房负责人定期与医共体牵头医院药剂科沟通，根据下转患者需求优化药品目录。医生在接诊时仔细评估患者情况，确保治疗的安全与连贯。此外，居民传统就医观念的惯性也给门诊发展带来挑战。很多居民尤其是老年患者认为大医院才靠谱，宁愿耗时耗力去大医院排队。要改变这种观念，门诊通过提供优质的医疗服务，让患者切实体验到在社区就医的便捷和效果，逐步赢得了居民的信任。

梁毅主任：从被动发药到主动管理的药学服务转型

药剂科作为医疗机构中不可或缺的部门，其角色的转变与职能的拓展在优化患者治疗方案、慢病管理以及急救药品供应等方面发挥着至关重要的作用。梁毅主任介绍，在医联体框架下，药剂科正突破传统壁垒，与临床科室形成紧密的协作闭环。这种协作并非简单的“发药-执行”关系，而是贯穿于诊疗全过程的深度协同。

深度协同：构建“医药同行”的临床决策新模式

处方前置审核：从“事后纠错”到“事前护航”。在德润慢性病门诊的实践中，药师在临床处方环节即介入，与医生形成专业互补。临床医生侧重疾病诊断与病理生理，药师则从药代动力学、药物相互作用、患者肝肾功能等药学专业角度提供审方建议。例如，面对一位需联合使用降压、降糖、抗血小板药物的老年共病患者，药师会重点评估潜在的相互作用风险及药物对老年生理特点的适宜性。这种将风险防范“关口前移”的模式，极大提升了处方安全性与合理性。

联合门诊与全程化药学监护。为打破科室壁垒，药剂科主动融入临床团队，开设“心血管内科+药学门诊”“全科医学+药师咨询”等联合门诊模式。患者挂一次号，即可同时获得专科医生的诊疗与药师的深度药学服务，包括用药重整、疗效评估与不良反应监测。依托信息化平台，药师的服务从院内延伸至院外，通过电话、线上平台对重点患者进行定期随访，收集用药反馈并与临床医生共享信息，共同决策，实现了对慢病患者诊前、诊中、诊后的全程化、连续性药学监护。

统一目录保障治疗连续性。针对医联体内转诊患者面临的“基层无药可用、被迫换药”的痛点，梁毅主任指出，未来将通过医共体内“统一用药目录、统一采购配送、统一药品储备调用”的机制加以解决。此举将确保患者从上级医院转至基层后，治疗方案（尤其是原研药、特定厂牌药物）的连续性和稳定性，减少患者奔波，真正实现分级诊疗的顺畅衔接。

硬件升级：以科技赋能服务流程再造

医院硬件设施的改善，如新建药房和引进自动化发药设备，对药品管理和服务效率提升产生了显著影响。服务流程实现了再造，患者体验得到优化。过去“人等药”的模式转变为“药等人”，患者缴费后，信息同步至药房，系统与药师可提前备药，显著缩短了患者等候时间。标准化分区的新药房为不同温湿度要求的药品提供了可靠储存保障。自动化设备与信息系统的结合，成为提升调剂准确率、防范调配差错的有力工具。对于特殊管理药品，电子化处方系统也使管理更加规范、可追溯。

直面挑战：破解人才、系统与协同难题

尽管转型方向明确，但基层药剂科面临的挑战依然严峻。首先，与大型医院相比，基层医疗机构普遍面临“招人难、留人难”的问题。有限的团队规模需要承担日益增加的职责——从保障供应到审方、用药教育、参与慢病管理。推动现有团队从“操作型”向“知识服务型”快速转型，是当前的核心压力。其次，硬件上马后，“软件”的磨合往往滞后。新的药学系统可能与医联体内上下级机构的信息系统标准不统一、接口不通畅，形成信息孤岛，阻碍了高效的区域药品协同保障与患者信息流转。

对此，梁毅主任采取针对性策略：对内，建立常态化学习与考核制度，鼓励药师参与继续教育，重点提升慢病管理、沟通技巧、处方点评等实用技能；对外，紧密依托医联体上级医院资源，快速提升团队专业能力，并逐步推进慢性病常用药品目录的趋同化。

聚焦患者：破解基层慢病用药管理困境

梁毅主任还深入剖析了基层慢病患者用药的常见问题及药剂科的应对之策。许多患者，特别是老年人，对用药方案“知其然不知其所以然”，不理解药物作用机理和正确服用方法（如误将硝苯地平控释片掰开服用）。对副作用的恐惧常导致自行停药。同时，漏服、错服、多服现象普遍，而多种药物联用更增加了相互作用风险。此外，上下级医疗机构用药目录不统一，导致转诊患者治疗连续性中断，是系统性的挑战。

针对这些问题，药剂科实施多层次干预：首先，强化用药交代，对于冠心病、高血压、糖尿病患者常用的原研阿司匹林肠溶片、硝苯地平控释片、阿卡波糖片等药物，我们药师不再是“一天几次”的简单告知，而用患者能听懂的语言解释为何吃、怎么吃、可能有何不良反应及如何处理，进行“手把手”教学。其次，提供用药重整服务，像整理家庭账本一样，帮助多药共用的老年患者梳理药单，在保障核心治疗的前提下简化方案。再次，创新用药提醒，推广使用分格药盒，并将服药与刷牙、早餐等日常习惯绑定，建立“用药生活靶点”。最后，延伸随访与智慧工具，建立用药随访档案，通过电话、微信定期回访；推荐患者使用用药管理APP，提供个体化用药指导视频，使健康教育更直观。

跨科室协作：从观念转变到模式创新

在社区慢性病管理中，药剂科与其他科室的协作至关重要。药师成为临床团队的固定成员，从药学角度评估多种药物联用的风险，提供优化建议，实现医药同行。然而，长期的观念惯性使得部分临床同事和患者对药师介入临床决策的权威性和必要性存疑。对此，药剂科坚持以病例说话，积极参与临床查房和疑难病例讨论，用扎实的药学知识提出精准建议，逐步建立起信任。

最后，在谈及AI系统的应用时，梁毅主任肯定了AI在提供药品基础知识、查询相互作用及禁忌证方面的积极作用。然而，她强调AI目前多为“固定模式”，无法替代基于具体患者复杂情况的个性化判断。例如，对于合并多种慢病的老年患者，需结合其饮食习惯、生活习惯、具体反应，并与临床医生紧密沟通后，才能给出最适宜的用药指导。因此，在实践中，药师需“依靠AI，但不依赖AI”，将AI工具与临床实践经验紧密结合。

小结

德润慢性病门诊的实践清晰表明：基层医疗机构的未来，在于主动定位、深度协同与专业精进。医院不再是被动的资源接收末端，而是区域健康网络中承上启下、不可或缺的活性节点；药学服务也不再局限于窗口后的药品调配，而是贯穿诊疗全程、关乎治疗安全与效果的专业支撑。尽管前路仍有诸多挑战，但以患者健康结局为中心，通过机制创新、技术赋能与持续的团队建设，基层医疗正焕发出前所未有的活力与价值。

专家简介

王新主任

• 副主任医师，原三甲医院老年病科主任
  

• 吉林市医学会老年学分会 委员
  

• 吉林市医学会心血管病分会 委员
  

• 1991年毕业于长春高等医学专科学校医学系，毕业后从事临床老年病内科工作30余年。在从事基础医疗的同时侧重研究社区高血压的发病及干预并发表国家级学术论文数篇。擅长专业高血压、冠心病，老年病的诊断及治疗。

专家简介

梁毅主任

• 原吉林医药学院附属医院，药剂科主任，主任药师
  

• 吉林市健康教育巡讲科普专家
  

• 吉林省药学会临床药学委员
  

• 吉林省药学会药物信息专业委员会委员
  

• 吉林省药学专业委员会委员
  

• 吉林市静脉用药医疗质量调配中心副主任
  

• 吉林市药政专家库委员
  

• 吉林省药学服务专业委员会常委

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