2026医保飞检零容忍！违规整改6大黄金法则

“医保飞检一来，医院忙得脚不沾地！”2026年医保飞行检查已全面启动，16个专业检查组带着大数据穿透式监管工具，从三甲医院到社区诊所、连锁药店，实现无死角覆盖。国家医保局明确表态，对欺诈骗保、套保等行为“零容忍”，上半年已曝光多起典型案例：辽宁某医院串换诊疗项目被罚27万、贵州某医院虚构诊疗服务被解除医保协议、浙江某药店协助冒名购药被追责。

对医疗机构来说，被飞检查出问题不可怕，可怕的是整改不到位、反复踩坑，最终从“罚款”升级到“取消定点资格”，甚至负责人担刑责。今天就结合国务院监管新规、真实违规案例和多地整改实测经验，拆解医保违规整改的6大“黄金法则”，每一条都有政策依据和实操细节，医疗机构的朋友赶紧收藏，关键时刻能少走弯路、减少损失！

一、先认清形势：2026医保飞检有多严？3个关键变化要知道

想做好整改，先得搞懂飞检的“玩法”变了。根据国务院《加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）和2026年飞检部署，现在的监管和以前大不一样：

1. 检查方式：大数据+现场核查，违规藏不住

飞检组不再是“翻病历、对票据”的老套路，而是先通过全国统一医保信息平台做大数据分析，锁定异常数据——比如某医生的处方费用比同科室高出50%、某药品报销量突然翻倍、患者住院天数远超行业平均水平，再带着线索去现场核查病历、收费记录、诊疗视频，一查一个准。

2. 处置力度：从“罚款”到“联合惩戒”，后果更严重

以前违规可能只是“追回资金+罚款”，现在是“一案多查、一案多处”：医保部门罚钱、解除协议，卫健部门吊销执业证书，公安部门追究刑事责任，市场监管部门查乱收费，形成联合惩戒闭环。比如南方某民营医院套取医保2000万，不仅被取消定点资格，院长和科室主任还被判刑，相关医务人员终身禁业。

3. 整改要求：不只是“改表面”，还要“建机制”

国务院明确要求，整改不能只停留在“追回资金、批评教育”，必须深挖根源、建章立制，形成长效管理机制。如果整改报告只说“下次注意”，没有具体制度和技术手段支撑，医保局会认定为“整改不到位”，可能加重处罚。

二、医保违规整改6大黄金法则：实测案例+实操指南

法则一：主动认责+全面配合，争取“从轻处理”

实测案例：北方某三甲医院被飞检查出过度医疗，人均住院费用比同级别医院高30%，涉及违规资金500多万。医院第一时间成立整改组，主动向医保局提交《自查报告》，承认“诊疗规范执行不到位”，并配合提供所有病历、收费数据、医生绩效考核记录，最终只被追回违规资金，没有额外罚款；而另一家医院被查出问题后，反复狡辩“是政策理解偏差”，还拒绝提供关键数据，结果被从重处罚，罚款金额翻了一倍，相关负责人被通报批评。

实操要点：

- 接到飞检通知后，24小时内成立整改领导小组，院长亲自挂帅，医保科、医务科、财务科、信息科负责人全员参与，明确分工；

- 3天内完成自查，对照飞检指出的问题，逐一核对病历、收费记录、医保结算数据，主动梳理出“未发现的同类问题”，不要等飞检组“兜底”；

- 提交整改报告时，态度要诚恳，不找借口、不推卸责任，明确写清“问题事实、责任人员、整改措施、完成时限”，附上相关证据材料。

避坑新要点：

- 别想着“找关系说情”：2026年飞检实行“交叉检查+全程留痕”，所有问题线索和处置结果都要录入全国医保监管系统，说情没用还可能加重处罚；

- 别隐瞒问题：飞检组通过大数据已经掌握了大部分线索，隐瞒只会被认定为“主观故意”，处罚更重。

法则二：15天快速整改，每类问题都有“针对性方案”

医保局给出的整改期限通常是15-30天，时间紧、任务重，必须精准发力，不能“眉毛胡子一把抓”。根据国务院要求，整改要“分类处置、立行立改”，下面结合3类高频违规问题，给出具体整改方案：

违规类型

整改措施（实测有效）

责任部门

完成时限

虚假诊疗（伪造病历、虚假住院）

1. 建立“住院三重审核制”：医生首审、科室主任复审、医保科终审，确保住院真实；2. 安装人脸识别系统，患者住院期间每日打卡，杜绝“挂床住院”；3. 对伪造病历的医生，暂停医保处方权3-6个月，扣发绩效

医务科+医保科

10天

过度医疗（过度检查、超适应症用药）

1. 制定《常见疾病诊疗规范手册》，明确每种疾病的必查项目和可选项目，医生超范围检查需书面说明理由；2. 引入处方智能审核系统，对超剂量、超适应症用药实时预警；3. 每月公示各科室“人均检查费用、药占比”，对超标科室约谈负责人

医务科+信息科

15天

串换项目（美容项目串换诊疗项目、非医保药品串换医保药品）

1. 组织收费人员和医生开展“医保目录专项培训”，考试合格才能上岗；2. 升级收费系统，将诊疗项目和医保目录绑定，非医保项目无法按医保结算；3. 设立“收费自查岗”，每日抽查10%的收费记录，发现问题立即整改

财务科+医保科

7天

避坑新要点：

- 整改不能“纸上谈兵”：比如针对串换项目，不能只培训不考核，也不能只升级系统不抽查，要“培训+技术+监督”三管齐下；

- 整改完成后，要留存“可验证的证据”：比如培训记录、系统升级截图、自查报告、整改后的病历样本，方便医保局复查。

法则三：深挖根源，从制度上杜绝“重复踩坑”

很多医疗机构整改后又被查出问题，核心原因是“只改表面，没挖根源”。根据国务院“建立长效监管机制”的要求，整改要从“人、制度、流程”三个层面找根源：

实测案例：西安某社区医院被查出“串换诊疗项目”，整改初期只是处罚了收费人员，但3个月后又被查出同类问题。后来医院深挖根源，发现是“绩效考核制度不合理”——收费人员的奖金和医保结算金额挂钩，导致其铤而走险。于是医院修改了绩效考核方案，将“医保合规率”纳入考核，占奖金权重的30%，同时建立“违规一票否决制”，再加上收费系统升级和定期培训，之后再也没出现串换项目的问题。

根源排查与制度建设要点：

- 若出现“虚假诊疗、过度医疗”：大概率是绩效考核“重业务量、轻医疗质量”，要修改绩效考核制度，加入“医保合规率、患者满意度、诊疗规范执行率”等指标，弱化“门诊量、住院量、收费金额”的权重；

- 若出现“串换项目、违规收费”：可能是医保政策培训不到位，或收费系统有漏洞，要建立“医保政策月度培训+考试制度”，确保全员覆盖，同时升级收费系统，实现“诊疗项目与医保目录自动匹配”；

- 若出现“病历书写不规范”：可能是缺乏统一标准，要制定《医保病历书写规范》，明确病历中必须包含“主诉、现病史、检查结果、治疗方案、医保目录适用依据”等内容，每月开展病历质控检查。

避坑新要点：

- 制度不能“照搬照抄”：要结合医院实际情况，比如基层诊所和三甲医院的诊疗范围不同，制度也要有差异，避免“水土不服”；

- 制度要“落地执行”：不能只挂在墙上、写在文件里，要明确责任部门和监督机制，比如由医保科负责监督绩效考核制度的执行，每月向院长汇报。

法则四：全员合规培训，让“医保红线”入脑入心

很多医保违规问题，都是因为医务人员“不懂政策、合规意识淡薄”导致的。国务院明确要求，定点医药机构要“按要求组织开展医保基金相关政策法规培训”，西安市灞桥区卫健局的做法值得借鉴——他们组织了4天线上系列培训，覆盖辖区所有医疗机构人员，培训后集中考核，考核结果纳入绩效考核，杜绝“走过场”。

培训实操方案（实测有效）：

- 培训内容：分模块开展，包括“医保基金监管条例解读、2026飞检重点、常见违规案例分析、诊疗规范、医保目录适用、收费标准”，重点讲解“什么能做、什么不能做”；

- 培训方式：采用“线上+线下”结合，线上通过医保APP或腾讯会议学习，线下开展案例研讨会，让医生、护士、收费人员分享日常工作中遇到的医保问题；

- 考核机制：培训后组织闭卷考试，80分以上合格，不合格的补考，补考仍不合格的，暂停医保相关工作，直到培训合格；

- 常态化学习：每月发布1期“医保合规简报”，内容包括最新政策、典型案例、医院自查发现的问题，通过微信群、宣传栏推送，让大家时刻绷紧“合规弦”。

避坑新要点：

- 培训不能“只针对医生”：收费人员、护士、药房工作人员、行政人员都要参加，比如护士负责患者医保身份核验，药房工作人员负责药品医保目录核对，任何一个环节出错都可能导致违规；

- 别只讲“大道理”：多结合本地、本院的真实案例，比如“我院去年因XX问题被罚款XX元”，比单纯讲政策更有说服力。

法则五：借助技术手段，实现“事前预警+事中拦截”

现在医保飞检越来越依赖大数据，医疗机构也应该“用技术对抗技术”，强化内部监管。国务院要求，要“依托全国统一的医保信息平台，充分运用医保智能监管子系统”，实现“事前提醒、事中审核、事后监管”全过程智能监控。

实测案例：浙江德清某医院引入医保智能审核系统后，实现了三大功能：1. 事前预警：医生开具处方时，系统自动提示“该药品不属于医保目录”“检查项目超适应症”；2. 事中拦截：收费人员结算时，系统自动识别“串换项目”，无法进行医保结算；3. 事后分析：每月生成“医保违规风险报告”，列出“高风险医生、高风险项目、异常数据”，医院提前介入整改。引入系统后，该院医保违规率下降了70%，在2026年飞检中没有查出重大问题。

技术工具选型与应用：

- 医保智能审核系统：选择与本地医保局对接的系统，确保规则同步，能识别“过度检查、超剂量用药、串换项目、虚假住院”等100+类违规行为；

- 人脸识别系统：用于患者住院打卡、门诊医保身份核验，杜绝“冒名就医、挂床住院”；

- 数据审计工具：每月对医保结算数据进行分析，对比同行业平均水平，找出“人均费用过高、某药品报销量异常”等问题，提前整改；

- 电子病历质控系统：自动检查病历书写是否规范，比如是否遗漏“检查结果、治疗方案”等关键信息，避免因病历问题导致医保拒付或违规。

避坑新要点：

- 别只买系统不用：很多医院花大价钱买了智能审核系统，却没有安排专人维护和使用，导致系统“形同虚设”，要明确信息科和医保科的责任，定期更新系统规则，查看预警信息；

- 技术不是“万能的”：智能系统只能识别“显性违规”，比如串换项目、超剂量用药，对于“隐性违规”，比如过度医疗中的“不必要检查”，还需要结合人工审核和诊疗规范。

法则六：主动沟通+邀请复查，争取“从轻处置”

整改过程中，和医保局的沟通很重要，主动汇报、积极求助，能让整改少走很多弯路。国务院要求，定点医药机构要“配合医保部门审核和监督检查”，及时沟通整改进展。

沟通实操要点：

- 整改期间，每周向医保局汇报1次整改进展，采用“文字+图表”的形式，清晰展示“已完成的整改事项、正在推进的工作、遇到的困难”；

- 遇到政策疑问或技术难题，及时向医保局咨询，比如“某诊疗项目是否属于医保目录”“智能审核系统如何与医保局对接”，不要自己“猜着来”；

- 整改完成后，主动邀请医保局来复查，提前准备好整改报告、制度文件、培训记录、系统截图、整改后的病历等材料，让医保局看到整改成果；

- 若对飞检结果有异议，按正规程序申请复核，提交相关证据材料，不要采取“闹访、缠访”等方式。

避坑新要点：

- 沟通要“找对人”：一般对接医保局的医保监管科或经办机构，不要随便找其他部门，避免“踢皮球”；

- 不要“临时抱佛脚”：平时就要和医保局保持沟通，比如定期参加医保政策培训、主动上报医院的医保工作情况，建立良好的信任关系。

三、2026医保违规整改避坑指南：6个误区别踩

误区1：整改只是“走过场”，应付完检查就行

错！2026年医保监管是“常态化”的，飞检后还有日常检查、专项整治，整改不到位会被“回头看”，到时候处罚更重。而且整改后的制度和技术手段，是为了避免以后再犯，长期受益。

误区2：只要追回违规资金，就不会有其他处罚

错！如果是“主观故意”的违规，比如伪造病历、串换项目，即使追回资金，也可能被罚款、暂停医保服务，甚至取消定点资格，关键看整改态度和整改效果。

误区3：合规培训只针对新员工，老员工不用学

错！医保政策每年都在变，飞检重点也在调整，老员工可能存在“思维定式”，比如以前允许的某些行为，现在可能属于违规，必须全员定期培训。

误区4：引入智能系统就万事大吉

错！智能系统只是辅助工具，需要人工维护规则、查看预警信息、落实整改，如果只靠系统，不人工干预，还是会出现违规问题。

误区5：绩效考核只看业务量，合规不重要

错！2026年医保合规率会直接影响医院的医保定点资格和报销比例，合规率低的医院，可能会被降低医保支付比例，甚至取消定点资格，最终影响业务量和收入。

误区6：和医保局沟通没用，不如自己整改

错！医保局是政策制定者和监督者，沟通能让你更准确理解政策，避免“整改方向错误”，同时医保局也会提供指导和帮助，提高整改效率。

四、总结：合规才是医疗机构的“长久之计”

2026年医保飞检的常态化、精准化，意味着医保监管已经进入“严管时代”，违规的成本越来越高，合规的重要性越来越凸显。医保违规整改的6大黄金法则，核心就是“态度要诚恳、行动要快速、根源要挖深、制度要健全、培训要到位、技术要赋能”，不仅要“改当下的问题”，还要“防未来的风险”。

国务院办公厅在《加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》中明确指出，定点医药机构要“落实自我管理主体责任”，这意味着医疗机构不能再依赖“被动整改”，而要主动建立“合规经营”的理念，将医保合规融入日常运营的每一个环节。只有这样，才能在医保飞检中从容应对，守护好医保基金的安全，也保障医院的长远发展。

最后提醒：医保基金是人民群众的“看病钱、救命钱”，守护基金安全是医疗机构的法定义务。与其被飞检查出问题再整改，不如提前做好自查自纠，建立常态化的合规管理机制，从根源上杜绝违规行为。

信息来源：国务院办公厅《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）、西安市灞桥区人民政府官网、国家医保局典型案例通报、安徽医科大学教学医院官网、2026年全国医疗保障工作会议公开信息