瓣膜性心脏病领域十大研究论文丨EHJ重磅发布

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今年瓣膜性心脏病（VHD）相关研究成果丰硕，《欧洲心脏杂志》（European Heart Journal）发表的文章里这样描述：“即便仅聚焦顶级期刊，遴选出10篇‘最佳’论文依旧绝非易事。本次入选论文均发表于《新英格兰医学杂志》（The New England Journal of Medicine）、《美国医学会杂志》(

Journal of the American Medical Association

Lancet

Nature

Circulation

American College of Cardiology

人工智能在瓣膜性心脏病的检测、评估及风险分层中的应用

结构性心脏病的早期检出有助于改善患者预后，但大规模筛查项目的推进受限于成本，以及高质量标注影像数据集的可及性。

Poterucha等人[1]构建了一款深度学习心电图模型，该模型基于某大型多元化医疗体系中超过100万份心律及影像学记录训练而成，可识别包括中重度瓣膜性心脏病在内的多种结构性心脏病。在内部及外部验证中，该模型均展现出较高的诊断准确性，且在不同医疗场景、不同种族人群中性能表现稳定。在一项针对未接受过心脏影像学检查人群的临床试验中，该模型成功识别出了既往未被诊断的心脏病患者。上述研究结果表明，人工智能技术有望推动大规模心脏病筛查的普及。

DELINEATE-反流研究研发了一套人工智能系统，用于评估瓣膜反流严重程度，研究纳入了 71 660例经胸超声心动图检查数据，包含1 203 980段彩色多普勒影像[2]。该模型对中重度瓣膜反流的分级判断准确性较高：在内部/外部测试集中，主动脉瓣反流的加权卡帕值为0.81/0.76，二尖瓣反流（MR）为0.76/0.72，三尖瓣反流（TR）为0.73/0.64。相较于单切面评估方法，整合所有彩色多普勒影像的多切面评估方案诊断效能更优。研究团队还开发了一套新型二尖瓣反流进展预测系统（DELINEATE-MR-Progression）。该人工智能评分模型的预测效能优于传统预测指标，其中也包括基线二尖瓣反流严重程度这一指标。

这些基于大样本数据集的研究证实，未来几年内，人工智能技术将对瓣膜性心脏病的临床管理产生深远影响。

无症状重度主动脉瓣狭窄的管理策略

无症状重度主动脉瓣狭窄（AS）的临床管理一直存在争议。Genereux等人[3]开展了一项研究层面的荟萃分析，纳入4项已发表的随机对照试验，共涉及1427例无症状、高压力阶差、左心室功能正常的重度主动脉瓣狭窄患者，旨在对比早期外科主动脉瓣置换术、经导管主动脉瓣置换术（TAVI）与临床监测两种策略的疗效差异。

平均随访4.1年的结果显示，早期主动脉瓣置换术可显著降低非计划心血管（CV）住院或心力衰竭（HF）住院发生率（合并发生率 14.6% vs. 31.9%，P＜0.01）及卒中发生率（4.5% vs. 7.2%，P=0.03）；但全因死亡率及心血管死亡率在两组间无显著差异，且各研究间存在高度异质性。

需要注意的是，在其中规模最大的随机对照试验中，临床监测组中6个月内接受干预治疗的患者被计为事件病例，这一统计方式的合理性备受争议。同时，还需权衡该策略的中短期获益与长期风险，例如人工瓣膜相关并发症、再次干预治疗需求等。显然，我们需要更长时间的随访来对比两种管理策略的优劣，也亟待正在进行的随机对照试验（DANAVR试验及EASY-AS试验）公布研究结果。

主动脉瓣狭窄的经导管与外科治疗方案对比

经导管主动脉瓣置换术在主动脉瓣狭窄治疗中的应用日益广泛，且适用人群已拓展至年轻低危患者，这一趋势也引发了学界持续的讨论。延长随访时间以获取更全面的疗效数据至关重要，今年有两项相关随机对照试验的重要研究结果发布。

PARTNER-3试验[4]纳入1000例外科手术低危患者，随机分为经导管主动脉瓣置换术组与外科主动脉瓣置换术组。随访7年的结果显示，两组在两项主要复合终点（包括全因死亡、卒中，以及与手术、瓣膜或心力衰竭相关的再住院）上无显著差异；血流动力学指标及瓣膜衰竭发生率也基本相当。值得关注的是，全因死亡率的Kaplan-Meier生存曲线在第3年出现交叉，经导管主动脉瓣置换术组死亡率数值更高（19.5% vs.16.8%）。

NOTION-2试验[5]纳入370例低危患者，其平均年龄为目前同类研究中最低（71岁），且是首个纳入二叶式主动脉瓣（BAV）患者的随机对照试验。随访3年的结果显示，两组主要复合终点（与PARTNER-3试验一致）发生率分别为：经导管主动脉瓣置换术组16.1%，外科手术组12.6%（P=0.4）。在三叶式主动脉瓣狭窄患者中，两组终点事件发生率相近（14.5% vs. 14.4%，P=1.0）；而二叶式主动脉瓣狭窄患者中，经导管主动脉瓣置换术组风险更高（20.4% vs.7.8%，P=0.08），但未达到统计学显著差异。两组的血流动力学指标及瓣膜衰竭发生率再次呈现出一致性。

上述研究结果表明，对于年轻低危的三叶式主动脉瓣狭窄患者，两种治疗方案的疗效相当；但针对二叶式主动脉瓣狭窄患者，临床应用经导管主动脉瓣置换术时需保持谨慎，仍需进一步开展相关研究。对于年轻主动脉瓣狭窄患者群体，更长时间的随访以及终生获益考量（如预期再次干预需求、经导管主动脉瓣置换术瓣膜耐久性等）尤为关键。

主动脉瓣狭窄的干预联合药物治疗策略

老年瓣膜性心脏病患者通常被排除在心力衰竭随机对照试验之外。DapaTAVI试验[6]采用开放标签设计，纳入经导管主动脉瓣置换术后的患者，随机分为达格列净治疗组（620例）与单纯标准治疗组（637例）。入选患者平均年龄82岁，女性占比49%，均有心力衰竭病史，且至少合并肾功能不全、糖尿病、左心室收缩功能不全（左心室射血分数≤40%）中的一项。

随访1年的结果显示，主要复合终点（全因死亡或心力衰竭恶化，心力衰竭恶化定义为住院或急诊就诊）发生率在达格列净组显著更低（15.0% vs.20.1%，P=0.02）。这一获益主要源于心力衰竭恶化风险的降低，两组全因死亡率无显著差异（7.8% vs.8.9%）。该研究提示，即便在接受手术干预后，对瓣膜性心脏病患者实施优化的联合药物治疗仍具有重要意义。

二尖瓣反流外科手术治疗的真实世界疗效

MITRACURE研究是一项大型国际回顾性登记研究，纳入了所有接受单纯或联合二尖瓣手术的二尖瓣反流患者，旨在描绘真实世界中未经筛选的二尖瓣反流患者的临床特征、治疗方案及预后情况[7]。研究显示，患者最常见的病因是黏液样变性（61%）；43%的患者纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级为Ⅲ/Ⅳ级；30%合并心力衰竭；47%正在使用利尿剂；22%合并心房颤动/扑动；35%存在左心室射血分数降低；22%合并肺动脉高压。仅有3%的患者接受了早期干预治疗。总体瓣膜修复率为62%，在退行性二尖瓣反流患者中这一比例达到80%。全组住院死亡率为4.5%，退行性二尖瓣反流患者住院死亡率为2.3%（单纯二尖瓣手术患者为1.8%）。该研究表明，多数二尖瓣反流患者就诊时已处于疾病晚期，接受早期干预治疗的患者比例极低。研究结果强调，亟需制定相关策略，以改善二尖瓣反流患者的及时诊疗现状与预后。

经导管二尖瓣介入治疗

经导管缘对缘修复术（TEER）在心房功能性二尖瓣反流患者中的预后影响研究较少，且此类患者被排除在已开展的三项随机对照试验之外。研究人员利用日本两项大型队列数据 ——OCEAN-二尖瓣登记研究中的经导管缘对缘修复术患者（441例）与REVEAL-心房功能性二尖瓣反流登记研究中的药物治疗对照组患者（640例），对比了介入治疗与药物治疗两种策略的疗效[8]。结果显示，经导管缘对缘修复术可显著降低全因死亡与心力衰竭住院复合终点发生率（HR 0.65，P=0.044）及全因死亡率（HR 0.58，P=0.044）。这种获益主要体现在经导管缘对缘修复术后残余二尖瓣反流≤轻度的患者中；而残余二尖瓣反流≥中度的患者，其终点事件发生率与药物治疗组相近。经过多种校正及匹配方法验证，上述研究结论保持一致。

重度二尖瓣反流患者中，许多因不具备手术或经导管缘对缘修复术指征而缺乏有效治疗方案。Guerrero ME等人通过一项前瞻性、多中心、单臂关键试验[9]，公布了新型经皮经导管二尖瓣置换系统SAPIEN M3®的临床疗效。在1171例筛选患者中，最终299例成功植入该瓣膜（其中原发性二尖瓣反流患者占1/3，继发性二尖瓣反流患者占2/3）。患者胸外科医师协会（STS）评分均值为6.6%，30天死亡率仅为0.7%。试验过程中无术中死亡病例，未出现因左心室流出道梗阻导致的血流动力学不稳定事件，也无患者转为外科手术治疗。全因死亡与心力衰竭住院复合终点发生率为25.2%，显著低于基于MITRA-FR试验和COAPT试验预设的45%的疗效目标。尽管上述结果令人鼓舞，但该研究的筛选失败率较高，且出于伦理考量未设置对照组。

经导管缘对缘修复术治疗重度三尖瓣反流

此前，对比经导管缘对缘修复术与药物治疗重度继发性三尖瓣反流的随机对照试验，均未能证实该介入治疗在硬终点方面具有优势。TRILUMINATE关键试验[10]纳入572例患者，随机分为经导管缘对缘修复术联合药物治疗组与单纯药物治疗组（分为初始队列与后续入组队列）。随访1年的结果显示，经导管缘对缘修复术组患者生活质量更优，但两组死亡率及心力衰竭住院率无显著差异。在这项无假手术对照的开放标签试验中，上述结论属于相对“软性”的研究结果。随访2年时（允许患者交叉接受介入治疗），经导管缘对缘修复术组的心力衰竭再住院年发生率显著更低（0.19次/患者年vs.0.26次/患者年，P=0.02）；但全因死亡率（17.9% vs.17.1%）及三尖瓣外科手术率（2.3% vs.4.3%）在两组间无显著差异。值得注意的是，后续入组队列的心力衰竭再住院年发生率显著低于初始队列，而对照组的发生率则保持稳定；此外，研究未提供相关生存分析数据。如何筛选出最可能从经导管缘对缘修复术中获益的重度继发性三尖瓣反流患者，仍需进一步优化。

参考文献

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[1] Poterucha TJ, Jing L, Ricart RP, Adjei-Mosi M, Finer J, Hartzel D, et al. Detecting structural heart disease from electrocardiograms using AI. Nature 2025;644:221–30. 10.1038/s41586-025-09227-0

[2] Long A, Finer J, Hartman H, Hartzel D, Jing L, Kelsey C, et al. Deep learning for echocardiographic assessment and risk stratification of aortic, mitral, and tricuspid regurgitation: the DELINEATE-regurgitation study. Eur Heart J 2025;46:2780–91.10.1093/eurheartj/ehaf248

[3] Généreux P, Banovic M, Kang DH, Giustino G, Prendergast BD, Lindman BR, et al. Aortic valve replacement vs clinical surveillance in asymptomatic severe aortic stenosis: a systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2025;85:912–22. 10.1016/j.jacc.2024.11.006

[4] Leon MB, Mack MJ, Pibarot P, Hahn RT, Thourani VH, Kodali SH, et al. Transcatheter or surgical aortic-valve replacement in low-risk patients at 7 years. N Engl J Med 2025. Epub ahead of print. 10.1056/NEJMoa2509766

[5] Jørgensen TH, Savontaus M, Willemen Y, Bleie Ø, Tang M, Angerås O, et al. Three-year follow-up of the NOTION-2 trial: TAVR versus SAVR to treat younger low-risk patients with tricuspid or bicuspid aortic stenosis. Circulation 2025;152:1326–37.10.1161/CIRCULATIONAHA.125.076678

[6] Raposeiras-Roubin S, Amat-Santos IJ, Rossello X, González Ferreiro R, González Bermúdez I, Lopez Otero D, et al. Dapagliflozin in patients undergoing transcatheter aortic-valve implantation. N Engl J Med 2025;392:1396–405. 10.1056/NEJMoa2500366

[7] Messika-Zeitoun D, Chu MWA, Bouchard D, Le Tourneau T, Ternacle J, Demers P, et al. Clinical presentation and outcomes after surgery for mitral regurgitation: real-world insights from the MITRACURE international registry. Circulation 2025;152:927-38.10.1161/CIRCULATIONAHA.124.073674

[8] Kaneko T, Kagiyama N, Okazaki S, Amano M, Sato Y, Ohno Y, et al. Transcatheter edge-to-edge repair vs medical therapy in atrial functional mitral regurgitation: a propensity score-based comparison from the OCEAN-Mitral and REVEAL-AFMR registries. Eur Heart J 2025. Epub ahead of print. 10.1093/eurheartj/ehaf511

[9] Guerrero ME, Daniels DV, Makkar RR, Thourani VH, Asch FM, Pham M, et al. Percutaneous transcatheter valve replacement in individuals with mitral regurgitation unsuitable for surgery or transcatheter edge-to-edge repair: a prospective, multicountry, single-arm trial. Lancet 2025;406:2541–50. 10.1016/S0140-6736(25)02073-2

[10] Kar S, Makkar RR, Whisenant BK, Hamid N, Naik H, Tadros P, et al. Two-year outcomes of transcatheter edge-to-edge repair for severe tricuspid regurgitation: the TRILUMINATE pivotal randomized controlled trial. Circulation 2025;151:1630–8.10.1161/CIRCULATIONAHA.125.074536