心血管药物的术前管理——围手术期评估与质量改进学会（SPAQI）共识声明解读

高血压、心律失常、心力衰竭等心血管疾病在接受手术或其他操作麻醉的患者中发生率较高，而治疗此类疾病的药物在临床中应用广泛，尤其在合并慢性心血管疾病的手术患者中更为常见。近十多年来，缺血性心脏病和中风始终位居全球主要死亡原因前列，2019年二者合计占全球死亡人数的27%，进一步凸显了心血管疾病诊疗及相关药物管理的重要性。

围手术期心血管药物的合理管理是保障患者安全、避免手术延误或术中不良事件的关键环节，若盲目停用或继续使用特定药物，可能分别引发血压骤升、术中低血压等风险。然而，目前不同医疗领域、机构及专业对术前心血管药物管理的建议存在差异，现有学会指南多针对特定疾病或手术，且因缺乏高质量证据支持，常出现建议不一致甚至矛盾的情况，给临床医生的决策带来困扰。为解决这一临床难题，围手术期评估与质量改进学会（SPAQI）召集13名具备围手术期医学专业知识、接受过麻醉学或内科学培训的多学科专家，采用改良德尔菲法达成共识，重点围绕治疗高血压、心律失常、心力衰竭和缺血性心脏病的21类药物（不含抗凝药、抗血栓药、抗血小板药及调脂药），提供基于循证医学的术前药物管理指导，旨在为围手术期临床医生提供统一、科学的实践依据，助力推广高价值、安全的围手术期诊疗实践。

共识明确了21类药物，包括α-肾上腺素能受体拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂、β-肾上腺素能受体拮抗剂、钙通道阻滞剂、中枢性交感神经抑制药、直接血管扩张剂、袢利尿剂、噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂、内皮素受体拮抗剂、强心苷类药物、硝酸酯类药物、5型磷酸二酯酶抑制剂、Ⅲ类抗心律失常药、钾通道开放剂、肾素抑制剂、Ⅰ类抗心律失常药、钠通道阻滞剂和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂，并就这些药物的术前管理给出建议。

α-肾上腺素能受体拮抗剂（α-受体阻滞剂）

主要用于高血压二线治疗，作用于外周血管，抑制平滑肌细胞摄取儿茶酚胺，扩张血管降压，常引发体位性低血压，术前需保证患者充分补液。此类药物适用于嗜铬细胞瘤切除术患者的血压控制，通常建议手术当天服用。目前尚无关于术前继续或停用α-受体阻滞剂风险的数据，普遍认为应在手术当天继续使用。坦索罗辛半衰期长，其α₁-肾上腺素能受体阻断作用不可逆，即使停药多年，白内障手术中仍可能发生术中虹膜松弛综合征，且术前停用无法降低该风险，因此不建议为手术而停用，但需提供准确用药清单，以便眼科医生调整手术方案。

共识建议：手术当天早晨应继续使用α-受体阻滞剂。

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIs）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARBs）

ACEIs阻止血管紧张素Ⅰ转化为血管收缩剂血管紧张素Ⅱ，扩张小动脉、降低外周血管阻力以降压；ARBs阻断血管紧张素Ⅱ与Ⅰ型受体结合，相较于ACEIs，缓激肽生成减少，咳嗽和血管性水肿等不良反应更少。两类药物主要用于治疗高血压、心力衰竭，预防糖尿病肾病进展，降低中风和心血管疾病风险，且常被纳入复方制剂，需仔细核对用药清单。

过去20年，围手术期使用ACEIs和ARBs的争议较大。此类药物可能导致严重术中低血压，且对液体复苏和常规血管加压药（如去氧肾上腺素）反应不佳，但相关研究数据冲突，建议不一。2014年美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）围手术期评估与管理指南认为术前继续使用血管紧张素轴阻滞剂（ACEI或ARB）是合理的（Ⅱa类建议，证据级别B），支持数据显示继续用药相关的术中低血压并未增加死亡率、主要不良心脏事件、中风或肾衰竭风险。但此后有研究发现，手术当天使用ACEI或ARB与术后急性肾损伤（AKI）、主要不良心脑血管事件及住院时间延长相关。2017年一项大型研究及系统综述再次证实术前继续使用ACEI或ARB与术中低血压相关，但Yoon等人的近期回顾性研究未发现服用ARBs的患者全身麻醉诱导后低血压发生率增加。2017年加拿大心血管学会围手术期指南强烈建议术前24小时停用ACEIs和ARBs；围手术期质量倡议（一个国际多学科组织）近期建议，除非有临床禁忌，否则术前24小时停用ACEIs和ARBs，并在术后48小时内酌情恢复使用。目前大型多中心随机对照试验STOP-or-NOT正在进行，以提供更明确的证据。投票和讨论中，共识组多数成员支持“首先不造成伤害”原则，认为手术当天早晨应停用ACEIs和ARBs。

此外，需关注停药后的恢复时间和方案。ACC/AHA围手术期指南指出，术后未恢复使用ACEIs和ARBs可能带来危害，Mudumbai等人的研究显示25%的患者术后14天内未恢复使用，与30天死亡率增加相关（风险比3.44；95%置信区间3.30-3.60；P<0.001）；Shiffermiller等人的研究则表明，术前停用ACEIs虽可降低术中低血压风险，但术后高血压事件风险升高。

共识建议：手术当天早晨通常应停用ACEIs和ARBs。

血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）

沙库巴曲（脑啡肽酶抑制剂）与缬沙坦（ARB）的复方制剂是一类独特的心血管药物（ARNI），通过阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的有害作用，同时升高内源性血管活性肽（尤其是利钠肽）浓度发挥作用，主要用于治疗左心室射血分数≤40%的射血分数降低型心力衰竭（HFrEF），主要不良反应包括低血压、高钾血症、咳嗽、头晕和肾衰竭。

目前尚无沙库巴曲单独使用的围手术期相关数据，其术前管理建议主要参考ACEIs和ARBs用于心力衰竭患者的相关建议。2014年ACC/AHA指南认为ARB可继续使用，若术前停用ARNI，应尽快恢复；2014年欧洲心脏病学会/欧洲麻醉学会指南建议病情稳定的HFrEF患者继续使用ARB，但未明确ARNI的管理；2017年加拿大心血管学会围手术期指南未涉及ARNI，但建议手术当天早晨停用ARB。心力衰竭患者停用ARNI的争议仍存，需个体化决策，必要时咨询处方医生。

共识建议：手术当天早晨应停用ARNI。

β-肾上腺素能受体拮抗剂（β-受体阻滞剂）

常用于治疗心血管疾病，通过抑制儿茶酚胺与β受体结合发挥作用，不同药物对β₁受体（主要存在于心肌组织）和β₂受体（存在于外周，具有扩张血管作用）的亲和力和选择性不同。所有β-受体阻滞剂均能抑制心脏的变时性和变力性，降低氧耗，此外还获批用于治疗心动过速、甲状腺功能亢进、特发性震颤、主动脉夹层、门静脉高压、青光眼和预防偏头痛。

β-受体阻滞剂是围手术期研究最广泛的心血管药物之一。过去20年，临床实践已从围手术期滥用转变为更具针对性的使用。多项研究表明，围手术期突然停用β-受体阻滞剂会增加心血管事件和死亡率，指南普遍建议正在使用该类药物的患者术前继续使用，术前即刻启用需谨慎。

共识建议：手术当天早晨应继续使用β-受体阻滞剂。

钙通道阻滞剂（CCBs）

与窦房结、房室结、心肌细胞和血管平滑肌上的L型钙通道结合，分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类两大类。快速心室率心房颤动患者有时会联合使用非二氢吡啶类CCB和β-受体阻滞剂，该组合会抑制心脏电活动，增强β-受体阻滞剂单独使用时的负性变力和变时作用，术前继续使用需谨慎。

术前继续使用CCBs相对安全，一般不会出现戒断综合征，但冠状动脉血运重建患者突然停用可能引发严重血管痉挛。心脏手术患者继续使用地尔硫卓可能有助于维持血流动力学稳定，降低死亡率；一项荟萃分析发现，非心脏手术患者使用CCBs可减少缺血和房性心律失常的发生。关于CCBs增加出血风险的担忧尚未得到证实，相关数据存在冲突。

共识建议：手术当天早晨应继续使用CCBs。

中枢性交感神经抑制药

通过作用于α₂-肾上腺素能受体减少脑干的交感神经输出，可乐定（此类最常用药物）与其他交感神经抑制药（如右美托咪定）合用时可能导致房室传导阻滞。

围手术期突然停用此类药物可能引发心动过速和反跳性高血压，不建议中断使用。透皮可乐定应继续使用，但术中透皮药物的吸收可能存在差异，需密切监测，必要时采取额外降压措施；若围手术期将口服可乐定改为透皮给药，贴片应用后2-3天才能达到治疗血药浓度，需重叠口服给药或使用其他药物过渡；贴片移除后血药浓度下降缓慢（半衰期约20小时），若出现低血压或房室传导阻滞，难以快速逆转。

共识建议：手术当天早晨应继续使用中枢性交感神经抑制药。

直接血管扩张剂

扩张小动脉以降低外周阻力，对静脉循环无扩张作用，可引起反射性静脉收缩、增加回心血量及反射性正性变力和变时作用，不良反应包括心动过速和液体潴留（由血管扩张引起），常与交感神经抑制剂和利尿剂联合使用。

目前尚无指导围手术期直接血管扩张剂管理的数据，与其他降压药类似，术前应继续使用。此外，静脉用肼屈嗪常用于围手术期需关注心动过缓时的血压控制。

共识建议：手术当天早晨应继续使用直接血管扩张剂。

钾通道开放剂

有效的血管扩张剂，目前唯一获批的药物是米诺地尔，通过松弛大小动脉的平滑肌细胞降低血管阻力和血压，常用于治疗高血压，在慢性肾病患者中通常作为三线药物。

共识建议：手术当天早晨应继续使用钾通道开放剂。

利尿剂

主要通过抑制肾小管对钠的重吸收发挥作用，根据作用的肾小管离子转运系统和肾单位部位不同，分为袢利尿剂、噻嗪类利尿剂和保钾利尿剂。

袢利尿剂阻断亨氏袢对钠的重吸收，促进钠排泄，减少细胞外液（ECF）容量，常见不良反应为低钾血症；噻嗪类利尿剂通过促进远曲小管钠排泄增加尿量，降低ECF和血容量，4-6周后血容量和ECF容量基本恢复正常，但降压效果仍维持，其长期降压机制尚不明确，可能与血管扩张相关，也可能导致低钾血症；保钾利尿剂抑制远曲小管和集合管对钠的重吸收，减少血容量以降压。

利尿剂术前管理的共识尚未达成，围手术期继续使用的生理顾虑包括低血容量、电解质异常（袢利尿剂和噻嗪类利尿剂导致低钾血症，保钾利尿剂导致高钾血症）及术后AKI风险。术前存在血管内容量不足的患者，麻醉引起的全身血管扩张可能加重低血压，但一项针对193名服用呋塞米的非心脏手术患者的双盲随机安慰剂对照试验显示，手术当天早晨继续使用呋塞米并未显著增加术中低血压或术后心血管事件风险（P=0.78），但该研究样本量不足，且结果可能不适用于急症或急诊手术患者。慢性利尿剂使用相关的低钾或高钾血症可能增加围手术期心律失常风险，但术前停药无法显著改善慢性电解质异常；低钾血症会增加心脏手术患者心律失常发生率和心肺复苏需求，但另一项观察性研究未发现低钾血症或利尿剂治疗与异位心律的发生率和严重程度相关；保钾利尿剂使用者，尤其是与ACEI、ARB等其他升高血钾的药物合用时，可能出现严重高钾血症，进而诱发心律失常，对于近期开始使用利尿剂的患者，术前应评估电解质水平。

多项研究表明，术前继续使用利尿剂与术后AKI相关，但术前停药是否能降低该风险尚不明确；一项针对心脏手术患者使用螺内酯的随机双盲安慰剂对照试验显示，螺内酯不能预防AKI，反而有增加风险的趋势。围手术期质量倡议共识指出，尚无证据支持术前停用噻嗪类利尿剂，也无充分数据表明继续使用有害；对于袢利尿剂，因缺乏明确证据表明术前继续使用有害，建议个体化决策；未涉及保钾利尿剂的管理建议。

共识组经文献回顾和深入讨论，认为需结合患者病史、体格检查和机构规程，个体化评估液体状态后制定利尿剂术前管理方案。

共识建议：袢利尿剂手术当天早晨应停用；噻嗪类利尿剂和保钾利尿剂手术当天早晨应继续使用。

内皮素受体拮抗剂

主要用于治疗肺动脉高压（PAH），通过结合内皮素受体阻止其激活，发挥血管扩张作用。PAH患者体内内皮素浓度升高，导致血管收缩、平滑肌细胞增殖，进而引发肺动脉高压，使用内皮素受体拮抗剂可提高PAH患者生存率。此类药物常与5型磷酸二酯酶（PDE5）抑制剂（西地那非、他达拉非）合用，当需使用其他血管扩张剂（尤其是硝酸酯类）时需格外谨慎。

波生坦是细胞色素P450 3A4的强诱导剂，可能降低羟考酮、氢可酮等镇痛药的疗效及华法林的抗凝作用。目前关于此类药物围手术期管理的数据较少，但鉴于PAH相关的围手术期发病率较高，且停药可能导致病情恶化，通常建议术前继续使用。

共识建议：手术当天早晨应继续使用内皮素受体拮抗剂。

强心苷类药物（钠-钾-ATP酶抑制剂）

是治疗心血管疾病最古老的药物之一，目前地高辛主要用于治疗HFrEF和快速心室率伴低血压的心房颤动。地高辛治疗窗窄、半衰期长，主要经肾脏排泄，老年患者中毒风险较高，低钾血症、低镁血症、高钙血症和缺氧会增加心律失常风险，且与红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、CCBs（维拉帕米、地尔硫卓、硝苯地平）、β-受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂、甲氧氯普胺和甲氧苄啶等药物存在相互作用，可能增加洋地黄中毒和完全性心脏传导阻滞风险，术前需评估肾功能和血清电解质水平。

地高辛使用历史悠久，剂量适当时安全性良好，普遍认为术前应继续使用；早期证据表明，术前停用可能增加术后室上性心律失常或心力衰竭加重的风险。

共识建议：手术当天早晨应继续使用强心苷类药物。

硝酸酯类药物

通过在组织内释放或生成一氧化氮（NO）模拟内源性NO的作用，主要扩张静脉以降低前负荷，对后负荷也有一定影响。硝酸甘油用于急症降压和缓解心绞痛，长效制剂常用于高血压和心力衰竭管理。

支持术前继续使用硝酸酯类药物的研究有限，一项研究表明继续使用可能具有保护作用，另一项研究显示使用硝酸酯类药物可减少缺血发生；未发现关于非心脏手术前停用硝酸酯类药物潜在不良后果的研究，也缺乏大型随机对照试验指导其术前管理。对于无明显低血压的心脏病患者，继续使用此类药物是合理的。

共识建议：手术当天早晨应继续使用硝酸酯类药物。

5型磷酸二酯酶（PDE5）抑制剂

非肾上腺素能非胆碱能药物，具有正性肌力和血管扩张作用，主要通过增加内源性NO的局部浓度发挥效应，用于治疗PAH（西地那非、他达拉非）、勃起功能障碍、良性前列腺增生、外周动脉疾病和雷诺现象（超说明书使用）。此类药物与多种血管扩张剂存在协同作用，可降低血压，且有相关前缺血性视神经病变的报道。

鉴于术前继续治疗PAH的显著获益，围手术期继续使用PDE5抑制剂的获益大于低血压和潜在前缺血性视神经病变的风险；而用于勃起功能障碍时，建议术前停用，他达拉非半衰期长，需在手术前提前停药以降低对血压的影响。

共识建议：用于PAH的PDE5抑制剂，手术当天早晨应继续使用；用于勃起功能障碍的PDE5抑制剂，术前至少停用24小时。

Ⅲ类抗心律失常药（钾通道阻滞剂）

结合并阻断负责3相复极的钾通道，延长动作电位时程和有效不应期，预防折返性心动过速，用于治疗心房颤动和心房扑动（胺碘酮、决奈达隆、索他洛尔、伊布利特、多非利特）或室性心动过速（索他洛尔、溴苄铵、胺碘酮），伊布利特和溴苄铵仅有一种静脉制剂用于急性心律失常治疗。此类药物兼具抗心律失常和致心律失常作用，可能延长校正QT（QTc）间期，诱发尖端扭转型室速，在长QT综合征患者中风险更高，应避免与其他延长QTc间期的药物合用；胺碘酮因具有Ⅳ类药物作用，可能导致心动过缓和房室传导阻滞，禁用于心脏传导阻滞或窦房结功能障碍患者；索他洛尔兼具Ⅱ类抗心律失常药的β-受体阻滞剂作用。

术前应继续使用Ⅲ类抗心律失常药，突然停用可能导致心律失常复发，术后应尽快恢复使用。

共识建议：手术当天早晨应继续使用Ⅲ类抗心律失常药。

肾素抑制剂

与ACEIs、ARBs和醛固酮受体拮抗剂同属影响RAAS的四类化合物，通过抑制肾素发挥降压作用，目前唯一可用的肾素抑制剂是阿利吉仑，单独使用有效，与利尿剂或ARB合用时降压效果叠加。此类药物不良反应发生率低，罕见血管性水肿和咳嗽；与ACEIs合用时（尤其是糖尿病患者）存在高钾血症风险，需监测；容量不足时使用可能损害肾功能；禁用于妊娠期。

目前尚无肾素抑制剂围手术期管理的指南，若怀疑存在容量不足或术中低血压，术后应谨慎考虑尽快恢复使用。

共识建议：手术当天早晨应停用肾素抑制剂。

Ⅰ类抗心律失常药（钠通道阻滞剂）

降低心肌去极化的速度和幅度，从而减慢传导速度，抑制折返性心律失常等由异常传导引起的心动过速。Ⅰa类抗心律失常药（奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺）会延长QTc间期，增加尖端扭转型室速风险，与其他延长QTc间期的药物合用时需谨慎。关于此类药物围手术期管理的文献较少，因常用于预防心律失常，围手术期通常继续使用。

共识建议：手术当天早晨应继续使用Ⅰ类抗心律失常药。

钠通道阻滞剂（晚钠电流）

雷诺嗪获批用于治疗慢性心绞痛，其作用机制尚不明确，可能与抑制心肌细胞钠电流、减少细胞内钙超载和舒张期收缩功能障碍相关，雷诺嗪会延长QTc间期，建议用药后数周内进行心电图检查。目前尚无其围手术期管理的数据，因不影响血流动力学稳定，共识组认为术前应继续使用。

共识建议：手术当天早晨应继续使用钠通道阻滞剂。

钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂

获批用于治疗合并或不合并糖尿病的HFrEF（ⅠA类建议），通过增加尿糖排泄、利钠、改善血压控制、增加心脏氧供和预防心脏重构等多种心肾保护机制，降低心力衰竭住院风险。糖尿病患者使用时，若围手术期禁食、脱水、急性疾病、生酮低碳水化合物饮食或合并恶性肿瘤，继续使用可能引发正常血糖性糖尿病酮症酸中毒，其机制可能与胰岛素缺乏状态、肾脏酮体重吸收增加和酮体生成相关，美国食品药品监督管理局（FDA）建议术前3-4天停用，SPAQI近期发布的糖尿病患者相关建议也支持这一观点。

非糖尿病患者围手术期继续使用SGLT2抑制剂是否存在正常血糖性糖尿病酮症酸中毒风险尚不明确，坎格列净和达格列净治疗非糖尿病患者心力衰竭的关键试验及近期荟萃分析均未描述该不良反应，但有案例报道非糖尿病心脏瓣膜置换术患者手术当天服用达格列净后出现正常血糖性酮症酸中毒。鉴于此类药物上市时间较短，长期安全性数据不足，非糖尿病患者术前管理建议与糖尿病患者一致。

共识建议：术前应提前停用SGLT2抑制剂。具体而言，达格列净、恩格列净和坎格列净无论是否合并糖尿病，均需在术前3天停用；厄达格列净无论是否合并糖尿病，需在术前4天停用。

复方制剂和多重用药

对于复方降压药及其他复方制剂，应遵循“首先不造成伤害”原则。若复方制剂中两种成分，一种建议术前继续使用，另一种建议停用，则整体停用该复方制剂（Takeuchi等人关于ARB/CCB复方制剂的近期研究支持这一建议）；若复方制剂中含突然停用可能引发戒断反应的成分（如β-受体阻滞剂），可考虑继续使用该复方制剂，或开具单独的β-受体阻滞剂处方，让患者手术当天早晨服用。围手术期团队需通过适当的交接沟通了解情况，密切监测患者术后血压，直至恢复门诊用药方案。

对于服用多种心血管药物的患者，临床医生需权衡停药和继续用药的风险，避免因按建议停用所有药物导致不良事件（如高血压急症）或手术取消。可告知患者携带药物至医院或日间手术中心，以便术后及时服用。

小型手术

共识组讨论了白内障手术、膝关节镜检查等小型手术的药物管理问题。统一建议停用ACEIs或ARBs等降压药可能因手术当天早晨血压升高导致手术取消，而继续使用降压药可避免该情况。共识组认为，生理意义上液体转移风险低的手术应与其他手术区分对待，经最终德尔菲法投票达成共识。

共识建议：对于局部麻醉或轻度镇静、低风险、微创且无明显血流动力学变化的小型手术（如白内障手术），考虑手术当天早晨继续使用所有常规心血管药物，包括ACEIs和ARBs；为患者舒适考虑，利尿剂可在手术当天早晨停用，术后恢复使用。