集结发力！健康险高质量发展路线图：条款、费率、数据全打通

刚刚

保险行业协会、资管协会

精算师协会、银保信等齐发文

①从产品、条款、

费率、数据、资金等

全方面聚焦健康保险高质量发展

②保险行业协会

制定医疗险示范条款

和药品保障支付清单

③精算师协会：编制

医疗险、惠民保的净成本表

④银保信：建设

全国医保信息共享服务

⑤资管协会

保险资金助力健康产业发展

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健康保险未来发展重点

产品升级、费率更新、数据共享

当前，随着医疗技术的提升，人均预期寿命持续提升，根据监管部门披露的数据，我国人均预期寿命达到79岁，每5年增长1岁。

如果，从购买保险人群的数据看，预期寿命还要更高！

以现在保险业采用的第四套生命表中的CL1(2025)表为例，男性预期寿命为85岁，提高2岁，女性预期寿命为89岁，提高1岁。

详见《第四套生命表2026年启用》

再加上，医保DRG/DIP支付方式改革的全面落地，大众对于健康管理的意识，以及商业健康保险的需求也快速增长。

其实，从百万医疗险的兴起到惠民保的全面发展，近年来，保险公司围绕健康保险，开发了千余款产品，已经构建起多层次、全覆盖的产品体系。

不仅包括医保内自付费用的补偿报销，乃至医保外的费用，以及，百万元一针的抗癌药CAR-T等，都能保障。

甚至，2026年的《医保目录》还首次采用“双目录”形式，不仅包括基本医保目录，还包括商保创新药目录。

因此，近10年，商业健康险也实现快速发展，年均复合增长率超过20%，在售医疗保险产品超过1.1万个，成为人民群众健康保障的坚实支撑。

当前，健康保险已经进入向高质量发展转型阶段，对于保险公司来讲，亟需从医疗费用的支出、医疗技术的更新等数据，才能更好的提升产品设计，为消费者提供更好的保障。

今日，保险行业协会、精算师协会、银行保险资管业协会、银保信公司、相关医药卫生协会负责人，高校专家，以及部分医药企业、保险公司代表，应邀在京出席健康保险高质量发展工作座谈会。

会上，从产品、条款、费率、数据、资金等，全方面围绕健康保险，谈到下一步的发展重点。

2

行协制定示范条款

和药品保障支付清单

首先，从商业健康保险的产品和规模看，都呈现出不断扩大和日益丰富的态势。

以医疗保险为例，在售医疗保险产品超过1.1万个，不仅包括惠民保、百万医疗，还有中高端医疗险，以及，特药险等。

其中，百万医疗险，一般对医院内用药不限药品范围，还包含医保目录外责任，扩展院外购买特药特械的医疗费用保障等。

中高端医疗险，一般对院外购药品不限清单，有的还将质子重离子疗法、CAR-T等先进治疗药品责任，以及临床急需进口特定药械纳入保障范围。

也就是说，当前医疗险的全覆盖、多层次产品体系已经建立。

当然，商业保险为大家提供的健康保险保障情况，从实际赔付看的更清楚。

以创新药的赔付为例，2025年商业健康保险对创新药械的总赔付金额约为147亿元，连续四年高速增长，年复合增长率达70%。

不过，由于医疗保险产品众多，也为大众在产品筛选上造成一定难度。

以特药清单为例，就有200个甚至300个，而且，不同保险公司之间，特药清单各有不同，尚未统一。

在今日的会议上，保险行业协会表示，目前正在积极研制商业医疗险行业示范条款和医疗险药品保障支付清单！

3

精算师协会：编制

医疗险、惠民保的净成本表

当然，保险条款和特药清单，只是解决了健康保险产品发展的一个层面，决定健康保险保费的则是费率。

一直以来，由于保险公司不能获得全面的医疗数据，在产品定价上会受到一定的限制，这也是业内呼吁解决的痛点所在。

对此，精算师协会表示，正在有序推进商业医疗险、惠民保，两个产品的净成本表编制工作。

目前，正组织保险公司成立项目组，根据行业实际情况进行商业医疗险经验分析，推进编制商业医疗险净成本表。

此外，针对创新药品，开展成本测算和分析工作。

同时，建立与医药行业常态化交流机制，收集创新药品信息，加强药品成本测算与分析，有利于推动保险公司科学合理定价。

4

银保信：建设

全国医保信息共享服务

资管协会：险资助力健康产业发展

银保信方面，也会为产品设计、费率厘定等，提供数据和系统的支持。

一方面，持续加强保单登记，并有效提升健康保险产品备案时效。

另一方面，通过商业健康保险信息平台，提供数据采集、信息枢纽、智能风控等功能，详见上图。

更重要的是，银保信将建设全国医保信息共享服务、医疗收费电子票据系统等，对接医保、财政、卫健等数据源。

同时，向行业提供医保信息查验、快速理赔、票据重复报销提醒等服务！

当然，除了从产品层面，解决大众对于健康管理的需求外，保险资金也在通过投资，助力健康产品的快速发展，比如，创新药的研发等。

会上，银行保险资管协会，也提到“截至2025年，通过债权投资计划、股权投资计划和保险私募基金三类产品投向医疗相关登记规模合计超过1500亿”。

此外，投向医疗健康领域的基金余额已超2500亿，覆盖医疗服务、创新药、医疗器械、医疗数据等大健康核心领域。

今日，从药企、险企，到保险行业协会、医药协会、资管协会、精算师协会等，围绕健康险发展的各方齐聚座谈会。

这无疑是为健康保险，从产品、条款、费率、数据、资金等，全方面梳理、细化，并打通全链条，助力健康保险下一步的高质量发展。