1人死亡！福建闽侯发布一起生产安全责任事故调查报告

日前，福建闽侯县人民政府网站发布《闽侯县胜祥工艺品有限公司“10·30”一般机械伤害事故调查报告》。

详情如下——

2025年10月30日8时53分左右，在甘蔗街道陈店湖工业区闽侯县胜祥工艺品有限公司(官莊路12号佳隆工艺品有限公司内)，发生一起工人在作业时不慎被设备挤压，经抢救无效死亡的机械伤害事故，事故造成一名工人死亡。事故造成直接经济损失约122万元。

经调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

调查报告还原了事故发生经过：

2025年10月30日8时许，李**与工友张*在公司车间内操作数控机床作业，两人各自负责一台机床，两台机床并排安装，且均未安装安全防护门等防护装置。该型号机床所有的工作流程操作人员均在机床的正面进行，不需要进入两台机床间隙进行操作。加工模具前，操作人员需先将待加工的模具放置于机床工作台的加工位上，随后摁启动键启动加工程序。加工完成后，操作人员取出成品模具，再放入新的待加工模具，如此循环往复。

8时53分(监控显示8时33分，监控与实际时间存在约20分钟时差)，张*负责的机床模具加工完成需取出成品模具，因单人操作不便，张*口头请求李**协助。李**在未停机、未确认设备安全状态的情况下，进入两台运行中机床的间隙区域。当她面朝张*操作的机床站立于两台设备中间时，其本人负责操作的机床恰好完成加工工序，液压顶杆自动回程。由于两台机床之间的间隙狭窄且无任何防护装置，回程的液压顶杆顶住李**背部，导致她被挤压在两台设备之间，造成机械伤害事故发生。

事故调查组经过调查和综合分析，认定事故发生的直接原因是：

1.从业人员安全意识淡薄。死者(李**)安全意识薄弱、对数控旋压机操作的风险辨识不足，在未停机、未确认设备安全状态的情况下，擅自进入正在运行的设备危险区域，被设备挤压导致事故发生。

2、企业设备安装不规范。两台涉事设备均为敞开式，未安装安全防护门等防护装置，不符合《金属切削机床安全防护通用技术条件》(GB15760-2012)中“当机床外露传动部位距离操作者站立地面高度≤2米时，必须设置防护罩、盖或栏等防护装置”的规定。两台设备并排安装，实际测量间距约为60厘米，设备运行过程中液压顶杆会自动回程，回程时两台设备最小间距仅为15-20厘米，形成可能造成挤压伤害的危险区。

事故间接原因为：

1、安全管理不到位：未建立安全生产责任制，未制定数控旋压机安全操作规程，作业流程缺乏标准化指导。

2、安全培训不到位：安全培训流于形式，仅通过口头交代进行安全提示，未开展系统性培训，且无书面记录，导致员工无法掌握设备操作风险及应急措施。

3、隐患排查不到位：未开展定期安全检查，未及时发现并消除设备安装不规范等安全隐患。

对相关责任人员的处理意见：

1、李**(死者)，闽侯县胜祥工艺品有限公司操作工，虽在同行业有十几年工作经验，但其安全意识淡薄，对数控旋压机操作的风险辨识不足，在未停机、未确认设备安全状态的情况下，擅自进入正在运行的设备危险区域，对事故的发生负有直接责任。鉴于李**已在事故中死亡，不再追究其责任。

2、魏*，闽侯县胜祥工艺品有限公司法定代表人、主要负责人，未履行安全生产第一责任人职责，未建立、健全本单位安全生产责任制；未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(一)项、第(二)项、第(三)项、第(五)项的相关规定，对本起事故的发生负有领导责任，建议由县应急局按规定予以行政处罚。

对相关责任单位的处理意见：

闽侯县胜祥工艺品有限公司安全生产主体责任落实不到位，未建立安全生产责任制，未制定数控旋压机安全操作规程；对员工安全生产教育和培训不到位，未保证员工具备必要的安全生产知识，致使员工安全意识淡薄；未建立安全生产教育和培训档案；未了解掌握新购入的数控旋压机的安全技术特性并采取有效的安全防护措施；未建立安全风险分级管控制度，未能有效落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除作业现场存在的事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十八条第一款、第四款、第二十九条和第四十一条第一款、第二款的规定，对本起事故的发生负有责任，建议由闽侯县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第(一)项之规定予以行政处罚。

《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：(一)发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。(来源：观八闽)