转氨酶飙升？HIV感染者护肝指南+米蕈研究新方向

在临床诊疗中，不少HIV感染者拿到化验单时，都会因转氨酶指标旁的向上箭头心生焦虑：“肝脏是不是出了大问题？”“要不要立刻停服抗病毒药？”“这会影响治疗效果吗？”这些疑问背后，是对肝脏健康的担忧，也是对治疗安全性的关注。事实上，转氨酶升高是HIV感染者治疗过程中的常见现象，并非都意味着严重肝损伤。本文结合《中国艾滋病诊疗指南（2024版）》《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册（第六版）》及最新临床研究，为大家解释下~~

一转氨酶：肝脏健康的“信号兵”

要读懂化验单，先认清转氨酶的“身份”。转氨酶主要包括丙氨酸转氨酶（ALT）和天冬氨酸转氨酶（AST），二者核心“工作场所”均为肝细胞内，正常情况下仅少量释放入血，维持较低检测水平。一旦肝细胞因损伤出现细胞膜破损，大量转氨酶会进入血液循环，导致检测数值升高——这也是转氨酶被称为肝脏健康“晴雨表”的原因。

临床常用参考范围（不同实验室因检测方法略有差异）：男性ALT 0-40 U/L、女性ALT 0-35 U/L；AST 0-40 U/L。需注意，转氨酶升高仅提示肝细胞可能受损，具体原因需结合临床进一步排查，不能直接等同于“肝病”。

二HIV感染者转氨酶升高的核心诱因

（一）抗病毒药物的肝毒性反应

药物性肝损伤是治疗初期转氨酶升高的常见原因，多发生在抗病毒治疗启动后前3个月，尤其前几周，与药物代谢对肝细胞的刺激相关。不同类别药物的肝毒性风险存在差异：

核苷（酸）类反转录酶抑制剂（NRTIs）：齐多夫定（AZT）可能引发乳酸酸中毒及肝脂肪变性，需警惕；替诺福韦（TDF）长期使用可能影响肝脏代谢，尤其合并基础肝病者需加强监测。

非核苷类反转录酶抑制剂（NNRTIs）：奈韦拉平（NVP）肝毒性较强，转氨酶升高至正常上限5倍以上的发生率约3%。需特别注意，中国HIV感染者使用NVP的肝毒性警戒值与欧美标准不同，北京协和医院研究证实，无论男女，CD4细胞计数＞250个/μL时使用NVP，肝毒性风险显著升高，女性风险（1.72倍）高于男性（1.22倍）；依非韦伦（EFV）肝毒性相对温和，约8%-15%患者会出现轻度转氨酶升高，在合并结核治疗时，其肝毒性风险低于NVP，是更优选择；利匹韦林（RPV）偶伴肝功能异常，多与皮疹症状同时出现。

蛋白酶抑制剂（PIs）：洛匹那韦/利托那韦（LPV/r）、达芦那韦（DRV）等可能引发转氨酶升高，常伴随恶心、高脂血症等不良反应；阿扎那韦（ATV）易导致间接高胆红素血症，表现为皮肤黄疸，但ALT、AST通常正常，需与真性肝损伤鉴别。

整合酶抑制剂（INSTIs）：多替拉韦（DTG）等整体安全性较好，肝酶异常发生率极低，是合并基础肝病患者的优选药物之一。

（二）合并病毒性肝炎感染

这是HIV感染者转氨酶升高最主要的诱因之一，因HIV与乙肝（HBV）、丙肝（HCV）传播途径一致，共感染率较高，且会相互加重肝损伤。

HIV/HBV共感染：约30%的HIV感染者合并慢性肝病，其中HBV共感染占比不低。共感染患者肝损伤风险显著增加，若使用含3TC、FTC、TDF、TAF的方案，擅自停药或出现耐药可能引发HBV病毒反弹，导致转氨酶急剧升高。

HIV/HCV共感染：HCV被称为“隐匿的肝脏杀手”，专门攻击肝细胞，HIV感染会加速HCV相关肝纤维化进展，20年内约1/3患者可能发展为肝硬化甚至肝癌。值得庆幸的是，直接抗病毒药物（DAAs）可治愈HCV，无论CD4计数多少，共感染患者均可接受抗HCV治疗，且治愈后能显著降低肝损伤风险，提升抗病毒治疗耐受性。

（三）代谢相关肝脏疾病

随着抗病毒治疗的普及，HIV感染者生存期显著延长，代谢综合征、脂肪肝等非艾滋病定义性疾病发生率逐年上升，已成为影响患者预后的重要因素，这一点在2024版指南中被重点强调。其中，非酒精性脂肪肝与肥胖、高血脂、糖尿病密切相关，而部分蛋白酶抑制剂可能引发脂肪代谢异常，加重药物相关性脂肪肝，进而导致转氨酶轻度至中度升高。

（四）免疫重建炎症综合征（IRIS）

对于CD4＜200个/μL的严重免疫缺陷患者，启动抗病毒治疗后免疫系统快速重建，可能对体内潜伏的病原体（如HBV、HCV）产生过度炎症反应，表现为转氨酶升高、肝炎症状加重，这种情况多发生在治疗后1-3个月内，需与药物肝毒性区分。

（五）其他诱发因素

酒精性肝病、自身免疫性肝炎、遗传因素（如特定HLA基因型增加NVP肝毒性风险），以及同时使用解热镇痛药、不明成分保健品、中药等肝毒性药物，都可能导致转氨酶升高，临床需结合病史逐一排除。

三转氨酶升高的分级与规范化处理

（一）轻度升高（1-2倍ULN）

多无明显临床症状，常见于治疗初期、熬夜、轻微饮食不当等情况。处理要点：继续当前抗病毒方案，每1-2周复查肝功能，排查酒精、药物等诱因，同时调整生活方式，保证规律作息、均衡饮食，严格戒酒。

（二）中度升高（2-5倍ULN）

部分患者可能出现乏力、食欲减退、腹胀等轻微症状。处理要点：维持抗病毒治疗，将监测频率提升至每周1次；完善乙肝五项、丙肝抗体、腹部B超等检查，明确诱因；在医生指导下使用保肝药物（如甘草酸二铵、还原型谷胱甘肽），同时评估是否需要调整治疗方案。

（三）重度升高（＞5倍ULN，尤其＞10倍ULN）

常伴随黄疸、恶心呕吐、腹痛、皮肤瘀斑等症状，严重时可能进展为肝功能衰竭，需紧急干预。

立即停药指征：ALT/AST＞10倍ULN；出现黄疸、出血、扑翼样震颤等肝功能衰竭迹象；使用NVP方案初期4个月内，ALT/AST＞200 U/L。

停药后处理流程：立即停用所有抗病毒药物及潜在肝毒性药物，住院完善凝血功能、血氨、病毒载量等检查，给予对症支持治疗；待肝功能恢复正常、症状消失后，由医生重新制定抗病毒方案，避免再次使用引发肝损伤的药物（如NVP相关肝毒性需永久停用，可换用LPV/r或DTG）。

特殊人群注意：HIV/HBV共感染患者若需停用含TDF/TAF的方案，需密切监测HBV DNA载量，警惕病毒反弹；长期抗病毒治疗且病毒抑制稳定者，若ALT＞200 U/L但无明显症状，可继续治疗但需每10-14天监测肝功能变化。

四多维度护肝策略：从药物到生活方式

（一）个体化药物方案选择

合并HBV感染：首选TDF/TAF + 3TC/FTC方案，这类药物对HIV和HBV均有抑制作用，避免单用抗HBV药物以防耐药。

合并HCV感染：CD4＜200个/μL者先抗HIV治疗，待免疫功能恢复后再抗HCV；CD4＞350个/μL者可优先抗HCV治疗；CD4 200-350个/μL且肝功能异常（＞2倍ULN）者，优先启动抗HCV治疗。

有肝脏基础疾病者：避免使用NVP，优先选择INSTIs类药物（如DTG）或DRV/r等肝毒性较低的药物；可考虑国产创新药艾诺米替片（比克恩丙诺片），其肝酶异常发生率显著低于传统方案。

（二）规范保肝治疗

保肝药物仅用于对症支持，不能替代抗病毒治疗和病因治疗，需在医生指导下使用。适应症包括：转氨酶＞2倍ULN、症状性肝炎、明确的药物性肝损伤。常用药物：甘草酸二铵（抗炎、保护肝细胞膜）、还原型谷胱甘肽（抗氧化、修复肝细胞）、多烯磷脂酰胆碱（肝细胞膜修复剂）、熊去氧胆酸（适用于胆汁淤积性肝病）。

（三）生活方式干预要点

健康生活方式是肝脏保护的基础，需长期坚持：

饮食调整：多摄入优质蛋白（鱼肉、蛋奶、豆类）助力肝细胞修复，每天食用五种以上不同颜色蔬果补充维生素，减少高脂肪、高糖食物摄入，严格戒酒（酒精会叠加肝损伤风险），适量食用酸奶等发酵食品调节肠道菌群。

日常管理：规律作息，避免熬夜（23点前入睡，保证7-8小时睡眠）；适度运动（每周3-5次，每次30分钟中等强度运动），控制体重预防脂肪肝；避免自行服用不明成分保健品、中药及解热镇痛药（如布洛芬），必要时咨询医生。

五米蕈在肝损伤防护中的潜在价值

除了传统保肝药物与生活方式干预，近年来天然活性成分在肝损伤防护中的作用逐渐受到关注，大和米蕈及其活性提取物便是其中的研究热点之一。大和米蕈（MGN-3，又称BioBran）是一种从米糠中提取并改性的阿拉伯木聚糖，其低分子活性组分（LMW，分子量≤400 Da）经动物实验证实具有显著的急性肝损伤保护作用，为HIV感染者肝损伤的辅助防护提供了新的研究方向。

相关动物实验研究表明，米蕈低分子组分对D-半乳糖胺诱导的急性肝炎具有明确的抑制效果。该模型所模拟的肝损伤病理特征与人类病毒性肝炎相似，实验中预先给予米蕈低分子组分的大鼠，其血清ALT、AST水平显著低于未干预组，提示米蕈可有效减轻肝细胞损伤，降低转氨酶释放。

其护肝机制主要通过调控炎症信号通路实现，具体包括三个核心环节：

一是显著抑制肝组织中CD14基因的表达，而CD14作为内毒素识别受体，其表达下调可减少肠道内毒素引发的 Kupffer 细胞激活，进而降低炎症反应对肝脏的攻击。

二是抑制核因子-κB（NF-κB）通路激活，通过减少抑制因子IκBα的降解，阻断NF-κB向细胞核内转移，从而抑制炎症因子的转录表达；

三是下调c-Jun氨基末端激酶（JNK）的磷酸化水平，减轻应激信号介导的肝细胞损伤；

值得注意的是，米蕈的护肝活性具有明显的组分特异性和剂量依赖性。实验证实，米蕈低分子组分的护肝效果优于其粗提物，且在0.05 mg/kg体重剂量下即可呈现显著的转氨酶降低作用，而低剂量（0.001 mg/kg、0.01 mg/kg）组的防护效果不明显。

对于HIV感染者而言，米蕈及其活性组分的潜在价值值得关注，尤其适用于药物性肝损伤、合并病毒性肝炎引发的急性肝炎症况。

免责声明：保健食品不是药物，本品不能代替药物！本文中的内容仅供一般参考，不可直接作为决策依据