何帆律师：重疾险拒赔“早期原发性心肌病”怎么办？

一、案情简介

2021年3月，李先生因持续胸闷、气短在某三甲医院就诊，经心脏彩超检查确诊为“肥厚型非梗阻性心肌病”，左室射血分数（LVEF）为68%，心功能评估为纽约心脏病学会（NYHA）Ⅱ级。此后病情逐渐加重，至2023年复查时，其LVEF降至32%，心功能恶化至Ⅲ级，并由心脏专科医生出具明确诊断报告。

李先生随后向他所投保的，那家知名的保险公司申请“早期原发性心肌病”的轻症赔付。不过保险公司虽承认其病症性质为原发性心肌病，却以“虽达到心功能Ⅲ级，但未提供首次确诊时，就符合条件的完整医学证据链”为由不予理赔，并称无法确定该状态是否“一直存在”，最终理赔被驳回。

此案例并非个例，这几年“早期原发性心肌病”作为重疾险中常见的轻症或中症保障项目，常被保险公司用作拒赔的理由，并且许多投保人即便符合医学上的严重程度，也无法获得相应赔付，背后究竟是条款理解存在偏差，还是保险公司借助格式条款规避责任？

作为一名曾在法院系统从事商事审判多年、审理过上百起保险合同纠纷案件的法律从业者，又曾担任多家保险公司法律顾问的985高校法学专业出身的律师，我对这类争议有着深刻的理解与实战经验。

今天我想从法律与医学交叉的视角，带大家穿透“早期原发性心肌病”这一术语背后的复杂逻辑，厘清你到底有没有资格获得赔偿。

二、保险合同如何定义“早期原发性心肌病”

我们来看一份典型的保险合同对“早期原发性心肌病”的约定：

被诊断为原发性心肌病，虽然未达到重大疾病“10.32 严重原发性心肌病”的给付标准，但符合下列所有条件：

（1）导致心室功能受损，其受损程度达到美国纽约心脏病学会心脏功能分级的第Ⅲ级，或其同等级别；

（2）左室射血分数 LVEF < 35%；

（3）原发性心肌病的诊断必须由本公司认可医院的心脏专科医生确认，并提供心脏超声检查结果报告。

本保障范围内的心肌病包括扩张型心肌病、肥厚型心肌病及限制型心肌病。继发于全身性疾病或其他器官系统疾病及酒精滥用造成的心肌病变不在保障范围内。

这份条款初看似乎清晰明了，但深入探究后发现其中暗藏玄机。表面上看似在界定“保险责任范围”，实则通过特定的医学指标和严苛的程序要求设置了一道难以逾越的理赔门槛，颇具弯绕之妙。

1.这是“责任条款”还是“免责条款”

这儿首先得解决一个根本性的法律问题：这样的条款到底算不算是明确保险公司要承担啥责任的“保险责任条款”，还是从本质上来说把投保人权利给排除掉的“隐性免责条款”？

根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”

而在司法实践中，已有多个判例指出：当某一所谓‘保险责任’条款实际上通过严苛的技术性条件大幅缩小了公众通常理解的疾病范畴时，应被视为‘实质上的免责条款’。

例如在一起类似案件中，法院认为保险公司将“原发性心肌病”限定为“必须导致永久不可逆性心功能衰竭且LVEF<35%”，已远超普通人对“心肌病”的认知属于变相缩小承保范围的行为，若未进行特别提示和解释，不应具有效力。

过去我在法院审理这类案子时便发现，好多业务员自己都说不清楚“LVEF<35%”是什么意思，并且投保人签字确认的投保书一般是统一模板，根本不会逐条讲解这些医学参数，在此种情形下，仅凭借一个签名就认定“已履行告知义务”，显然不符合公平原则。

2.“原发性”的界定难题：谁来证明不是继发

另一个容易被忽视的问题是“原发性”的举证责任分配。

合同里明明白白把“继发于其他疾病的病变”给排除掉，这就意味着，如果患者同时有高血压、糖尿病或者甲状腺功能出问题，保险公司很可能就会说人家的心肌病是“继发性”的接下来就不给赔。

不过从医学角度来讲，多种慢性病一起存在是平常事儿，想要彻底排除某类因素的影响，常常得用上基因检测、长期随访这类复杂手段，可这些花费不少的检查，一般可不包含在常规诊疗里头。

这样问题来了：是谁负有“证明系原发性”的举证责任

依据民事诉讼相关规则，主张积极事实的一方负有举证责任，举例而言，若保险公司欲主张“非原发性”，其理应提供反证，而非让被保险人自行证明“清白”不过在实际操作中，保险公司常将此逻辑颠倒，非要患者主动排除所有可能性，否则不予赔付，此明显加重了消费者负担。

我在代理多起类似案件时发现，只要能提供心脏专科医生的正式诊断意见，并结合既往病史无相关基础疾病记录，即可初步完成“原发性”的证明。至于更深层次的病因分析，则不应成为理赔的前置障碍。

三、如何判断自己是否符合“早期原发性心肌病”的理赔条件

面对复杂的医学与法律双重标准，普通消费者该如何自我评估？以下是我总结的四个核心判断维度：

1.医学诊断是否明确

首先必须有权威医疗机构的心脏专科医生出具的正式诊断结论，明确写明“原发性心肌病”及其具体类型（如扩张型、肥厚型）。仅仅在出院小结中模糊提及“考虑心肌病可能”，不足以构成有效证据。

建议：保留完整的门诊病历、住院资料、超声心动图报告、心电图、血液生化指标等全套材料。特别是超声心动图，必须包含LVEF数值。

2.左室射血分数是否低于35%

这可是硬性指标，没法商量，LVEF是衡量心脏泵血能力的关键参数，正常数值一般是在50%到70%这个范围，要是低于35%，那就说明心脏功能明显下降，已经到高风险的区间咯。

不过得留意，一回测量的结果，可能让情绪、药物、检测设备这类因素给影响到，所以最好能提供两回以上，不同时间的检查报告，整出有趋势的证据来，这么着才能更让保险公司认可“持续性功能受损”这事儿。

3.心功能是否达到NYHAIII级

NYHA分级是国际通用的心功能评估体系。

I级：日常活动不受限

II级：轻微受限

III级：明显受限，轻于日常活动即出现症状

IV级：休息时也有症状

当达到III级状态时，这表明患者已无法正常进行工作和日常生活。如若行走稍快即感气喘、夜间需垫高枕头以改善睡眠质量且长期感到极度疲劳和无力等症状出现的话, 很可能已经处于这一阶段了.

关键之处在于：确保医生在病历中清晰准确地书写“心功能Ⅲ级”等描述。若缺乏此类明确记录，即使症状看似严重也极有可能被判定为不符合相关条款的条件和标准范围内去。

4.是否排除继发因素

像前面说的那样，要是你有高血压、冠心病、瓣膜病这类情况，保险公司说不定就会对“原发性”提出疑问。

应对的办法是：让主治医生在诊断书里，加上“排除继发性原因导致”，或者“没有明确的诱因”；要是有必要，把动态血压监测、冠脉CTA这类辅助检查结果，给附上让它更站得住脚。

四、保险公司常见拒赔理由及专业反驳观点

在我处理过的数十起保险纠纷中，针对“早期原发性心肌病”的拒赔主要集中在以下几个方面。以下是典型抗辩理由与我的专业回应：

拒赔理由一：“LVEF曾高于35%，不能证明持续低于35%”

保险公司常常拿“某回检查LVEF是40%”当借口说不符合“持续受损”的标准来否认整体情况，

反驳观点：

保险条款中未规定“每次检查都需低于35%”，重点在于是否存在符合标准的确诊时刻，只要有一次权威检查发现LVEF<35%且与临床症状相符，便应算作符合条件，现代医学自身也认可心功能具有波动性，不能因短期有好转就否定长期的损害。

另外，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条规定：“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。”换言之，若保险公司未在法定期限内解除合同，就不能再以“不如实告知”或“数据不符”为由拒赔。

拒赔理由二：“未提供初次确诊时的完整资料”

有的公司要求提供“首次发病时候的全部原始记录”，不然就当作“没法核查”，

反驳观点：

此乃典型的举证责任颠倒，根据《保险法》第二十二条，投保人只需提供其所能提供的与确认保险事故性质、原因、损失程度有关的证明资料。对于年代久远或医疗机构未留存的档案，不应强求。

更重要的是，只要现有证据足以形成完整链条，证明当前状态符合条款要求，就应予以理赔。否则等于变相剥夺了老年患者的索赔权利。

拒赔理由三：“不属于合同列明的重大疾病种类”

部分公司会辩称“早期原发性心肌病”只是“轻症”不属于“重大疾病”，故不适用重疾险赔付。

反驳观点：

此说法存在概念混淆情况，当下所论案件，争议点在于“轻症赔付”自身并非“重疾赔付”，只要保险产品包含“特定轻度重疾”保障项目且将“早期原发性心肌病”列入其中，便应依约履行，不能仅因有“轻”字就否定其赔付价值。

事实上正是这类“尚未达到终末期但已严重影响生活质量”的疾病才最需要及时的资金支持用于治疗和康复。

拒赔理由四：“未在认可医院就诊”或“非心脏专科医生诊断”

保险公司经常拿“就诊的医院不在他们列的名单里头”或者“接诊的医生不是心血管专科的”当借口来否定诊断的效力。

反驳观点：

认可医院在投保时需明确界定，且不得随意解释。若先前未公开具体名单详情，"则应按照国家卫健委发布的二级及以上公立医院的标准执行"，这一点务必清晰明了地表述清楚。”

其次只要医生有执业资质且在自己注册的范围里头行医，那他开出来的诊断就有法律效力，在现实情况里，基层医院不一定有细分的专科，非得让“心脏专科医生”来签署这可太苛刻。

一些保险公司内部存在“黑名单医院”却未对外公布，这种行为更为过分，已被好几个地方的监管机构通报批评，且该行为涉嫌违反《中国银保监会关于规范互联网保险销售行为可回溯管理的通知》中提及的透明度要求。

结语

“早期原发性心肌病”并非只是冰冷的医学术语，它是无数家庭深夜辗转难眠的真实写照，当你躺在病床上聆听紊乱的心跳声，当你看到体检报告上显眼的“LVEF30%”，你所购买的那份保险，本应是你最坚实的依靠。

实际情况是：条款复杂得令人难以捉摸，理赔之时，处处受限、处处受阻，与人沟通，根本无人应答，有的人就因这，放弃治疗，有的人被逼得，去卖房凑钱，还有人直至生命的最后一刻，都未拿到那笔承诺好的救命钱。

作为一名曾经站在审判席上审视公平正义的法官，也作为一名如今为弱势一方奔走呼号的律师，我深知：法律的意义，从来不只是解释条文，更是守护人心。

保险的本质是大伙一起承担风险、相互帮助谋求共赢，它可不能变成资本逃避责任的手段，也不能让普通folks去用专业知识在医学加法律的双重迷宫里博弈。

呼吁保险公司，回归保障之根本，简化合同条款，优化服务质量，遵守契约之精神。同时提醒每位投保人：别轻易轻信口头承诺，要认真地阅读保险条款，妥善地保存医疗记录。若遇到不合理拒赔之情况，应及时寻求专业的法律帮助。你不是一个人在战斗。

在这个充满未知的时代，我们期待每一份善意都能得到美好的回报。每一次信任都不应被辜负和忽视；保险不应只是冷硬的法律文件而已，它应该是一束温暖的光线穿透病痛带来的阴霾、照亮每一个坚强生活的人的内心世界的光芒之照护者。