国家医保局点爆AI医疗大市场：“个人医保云”试点申报启动

资本市场热炒AI的当口，国家医保局又添了一把火。

1月11日，国家医保局发布《关于开展医保云建设试点申报工作的通知》。该《通知》明确：今年将在部分地区试点建设“个人医保云”，探索构建覆盖全人群、全周期、全场景的智慧医保管理新范式。

“医保云”是以前没有过的新提法。按照国家医保局的意思，医保云是基于全国统一医保信息平台之上的，能实现实时汇总区域内定点医药机构的诊疗、结算、药品耗材使用等核心业务数据。同时，新规划的医保云还可以对接可穿戴设备、家庭智能检测设备、体检机构数据等，促进院内就医结算数据与院外健康传感器数据有效融合。

这个想法其实就是十四五期间“全民健康信息化”的延伸，只不过比当年的居民电子健康档案更超前，这套系统融合了院内院外的所有医疗健康信息，不仅能实现医疗数据的网络共享，还能实时监测患者的健康信息，真正把老百姓的健康“管”了起来。

当监管部门掌握参保人的健康档案、既往病史等关键信息，并动态更新之后，可以为临床医生提供有效诊疗建议，控制临床诊疗成本、商保结算等，支撑更多的关联服务于信用体系建设。根据《通知》要求，国家医保局将于2026年2月起评估试点方案，然后确定试点名单。

新的一轮医疗信息化设施铺设大幕，即将拉开。

试点改革为期1年

既然是试点，就不会有太明确的实现路径，国家医保局只提到：通过试点地区的探索，形成一批架构科学、数据鲜活、应用失效显著的个人医保云建设运营模式。在此基础上，打造一批示范性强的“人工智能+医疗保障”应用场景，促进“医保+”产业生态协同发展，提升医保精细化管理和参保个人健康获得感。

AI+医疗是当下最火的概念。，不少大医院都已经接入了AI系统，诊疗和医保结算等工作比过去有了很大提升。但单个医院使用这些AI工具还不够，国家医保局想通过AI把所有参保对象的健康管起来。

过去十年，医保信息化被“数据孤岛”严重掣肘。北京上海等地的大医院里，最常见的景象就是患者家属拎着一大包胶片让医生看资料。2023年9月，江苏率先实现全省云影像平台互联互通，到去年8月，首个省级“云胶片”集采在贵州落地，影像资料的云应用基本已经在各省落地。

但是，跨省的信息共享仍然很难实现。一个简单的跨省医保报销，还是在全国统一医保信息平台建成后才初步实现。如今国家医保局要再进一步：从打通系统转向融合数据；从服务报销转向管理健康。

具体来看，“个人医保云”将构建动态多维度画像。其中包括个人医保健康档案，个人医保财务档案、个人医保信息档案等多项数据，运用分析技术，为参保人提供个人画像综述，全面总结享受医疗保障服务的基本情况，提出个人性健康建议。

而收集参保人的医保信息，仅是本次试点改革的第一步。《通知》明确：鼓励地方结合自身优势，积极探索，特别是在业务流程优化和提升群众就医便捷度方面率先形成服务能力。基于个人医保监控档案，为参保人提供慢病管理、健康监测、风险预警等健康促进服务。

这不仅是技术升级，更是一场医保治理范式的重构。

如果这条改革之路走通了，这意味着医保不再是被动的买单者，而将成为每一位参保人的健康管理者。从“治病报销”到“防病减支”，逻辑彻底翻转。数据显示：中国慢病负担医疗总支出的70%以上，若能通过数据前置干预降低发病率，每年可节省千亿级医保基金。

医疗信息行业或将迎来大爆发

个人医保云的最大意义，就是把过去各家医院自建的信息化系统“孤岛”串联起来，在某一区域互联互通，让广大参保人往返于各大医院、药店之间的时候，可以让信息跟人走，节省医疗资源。

中国医院医疗信息化的投入这几年都很大。权威数据显示：2024年中国三级医院信息化平均投入金额为1345.99万元，三级以下医院信息化年平均投入金额为306.79万元。这一个个单点的信息化系统还不一定都能连到一起去，更不用说体检机构、可穿戴设备等非公立医疗体系的信息了。

“个人医保云”为每位参保人建立动态更新的健康、财务档案。挂号提醒、费用分析、风险预警等功能不仅便民，其背后是前所未有的聚合能能力，为更多临床医务人员提供合理化的用药建议。一场覆盖13.3亿参保人的数字化转型悄然拉开帷幕，“个人医保云”倘若建成，这套系统将成为中国最庞大的个人健康数据库之一。

业内普遍认为：今后“个人医保云”的功能模块可联通智能可穿戴设备，逐步探索与医疗机构、实体药店实现深度联动，打通健康、就医、用药等多元化场景。AI技术赋能将医疗机构和实体药店从“被动记录”转向“主动服务”，为广大参保人提供更精准、个性化的智慧医疗服务。

健康数据将不仅是私域信息，也融入公共管理的一部分，因此，个人医保云还需要解决信息安全的重大问题。《通知》明确：严格执行网络安全、数据安全与个人信息保护法律法规，建立覆盖数据全生命周期的安全防护与权限管理体系；探索建立与相关部门的常态化数据共享与业务协同流程。

个人医保上“云”已是大势所趋。业内普遍认为：真正的智慧医疗，不是让数据无处可藏，而是让人在便利与隐私之间，拥有真正的选择权，医疗信息化产业在医保政策的强力支持下，必将迎来大爆发。

撰稿丨小米

编辑丨江芸 贾亭

运营｜李木子

插图｜视觉中国

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