「成功案例」何帆律师代理“脑出血后遗症”拒赔案胜诉

近日，何帆律师成功代理一起因“脑出血后遗症”被保险公司拒赔的重大疾病保险纠纷案件。被保险人周某自2024年起多次住院治疗脑出血恢复期并发症，病情严重、功能障碍显著，符合重大疾病标准。然而保险公司在理赔阶段以“未如实告知既往病史”为由单方解除合同并拒绝赔付，严重损害投保人合法权益。

周某在走投无路之际委托何帆律师提起诉讼。经过缜密的证据组织与专业的法律论证，何帆律师从保险法、医学诊断标准及司法判例三个维度全面出击，最终赢得法院支持，判决保险公司支付医疗费用保险金209,103.45元、重大疾病津贴保险金10,000元，并确认保险合同继续有效。本案不仅实现了全额赔付，更为类似神经系统疾病患者的理赔维权树立了有力先例。

案情简介

2020年5月，投保人周某通过网络平台向中国XX财产保险股份有限公司浙江分公司（以下简称“XX财险浙江公司”）投保《好医保·长期医疗》（旗舰版），保障期限为一年，可自动续保至100周岁。保险责任包括一般医疗保险金、重大疾病医疗保险金及重大疾病津贴保险金，其中重大疾病津贴保险金额为10,000元。

保险条款约定：若被保险人于等待期后初次确诊罹患合同约定的重大疾病，并接受住院治疗，则不再扣除年度1万元免赔额；同时，对于重大疾病津贴保险金，一经赔付，该责任终止。

2024年9月，周某因突发意识障碍、左侧肢体无力，入住贵阳市花溪区XX医院，经头颅CT检查确诊为“右侧额叶-基底节区脑出血”。此后一年多时间内，其持续在多家三甲医院进行康复治疗：

四次住院累计产生医疗费用268,134.49元，医保统筹基金报销58,999.00元，个人实际支出209,134.49元。

出院诊断显示，患者存在：左侧肢体偏瘫/重度吞咽功能障碍/中度混合性失语/认知功能障碍/日常生活能力缺陷/肌张力障碍/关节活动受限等神经系统后遗症

根据保险合同《重大疾病定义》第15条明确：“脑中风后遗症指因脑血管的突发病变引起神经功能障碍，且临床症状持续至少180日，并遗留永久性神经系统功能损伤……如一肢或一肢以上肢体机能完全丧失。”结合2025年6月24日黔灵医院出具的出院记录，周某左上肢、左下肢肌力均为0级，已构成“肢体机能完全丧失”，符合重大疾病认定标准。

周某遂向保险公司申请理赔，要求赔付重大疾病津贴10,000元及医疗费用保险金209,134.49元。

保险公司拒赔理由

一、投保人未履行如实告知义务，保险公司有权解除合同

保险公司指出，投保人周某曾在2020年4月因肾结石在黔西市XX医院住院治疗，属于“过去两年内因病住院”的情形。而其在投保时对健康告知问卷中的“过去2年内是否因病住院”问题回答为“否”，构成未如实告知。

依据《中华XX共和国保险法》第十六条第一款、第二款规定，投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或提高费率的，保险人有权解除合同。因此，保险公司已于2025年3月通知解除合同，并退还保费。

二、合同解除后不承担赔偿责任

根据《保险法》第十六条第四款，“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”尽管本案仅属“重大过失”，但保险公司仍主张不承担保险责任。

此外，保险公司辩称，其所提供的健康告知内容清晰明确，投保流程设置合理，已完成提示说明义务，故解除合同具有事实和法律依据。

何帆律师代理意见

面对保险公司的强硬立场，何帆律师深入分析案情，部分观点展示如下：

一、既往肾结石住院与本次脑出血无直接因果关系，不影响承保决定

根据《保险法》第十六条第二款，只有当未告知事项“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”时，保险人才能行使解除权。

本案中，周某2020年的肾结石为常见良性泌尿系统疾病，与本次脑出血（高血压性脑出血）在病因、发病机制、危险因素等方面均无医学关联。脑出血主要诱因为长期高血压、动脉硬化、高脂血症等心脑血管基础病，而非泌尿系统结石。

二、保险公司解除合同时点不当，违反最大诚信原则

值得注意的是，周某自2020年起连续多年续保该产品，保险公司每年均收取保费且未提出异议。本案中，保险公司迟至2025年才以四年前的一次短期住院为由解除合同，明显超出合理审查周期，违背禁反言原则与合同稳定性要求。

判决结果