从“被动监管”到“主动规范”，济南构建医保全过程智能监管体系

齐鲁晚报·齐鲁壹点记者 石晟绮

1月6日，济南市人民政府新闻办公室召开济南市高质量完成“十四五”规划主题系列新闻发布会—市医保局专场。记者在会上获悉，“十四五”期间，济南市聚焦基金使用全链条、各环节，坚持“基金使用到哪里，监管就跟进到哪里”的原则，以推进国家医保智能监管子系统落地应用和大数据反欺诈试点为主线，通过数智化转型重塑监管方式，逐步构建起“事前、事中、事后”全过程的智能审核监管体系。

强化“事前”提醒预警。医疗、医药行为是基金使用的前提和基础。为此，济南市医保局将智能监管系统延伸到定点医药机构，结合日常检查掌握的重点，陆续设置合理用药、目录限制等46类提醒规则，对医药服务行为进行实时预警，实现监管关口前移，从源头上减少违规使用医保基金行为发生。

强化“事中”审核管控。医保审核是基金拨付的重要关口。聚焦医疗、医保、医药管理规定和目标要求，设置超量开药、合理收费等43类审核规则，各级医保经办机构对全量结算数据进行智能审核，并将审核发现的疑点、异常数据反馈定点医药机构进行申诉、复核，确认为违规的费用直接予以拒付。

强化“事后”大数据反欺诈。面对个别机构更加隐蔽的骗保手段，济南市引入大数据分析技术，聚焦“执业、就医、诊疗”等关键环节，先后开发应用“组团住院”“项目异常”“无指征购药”“违规执业”等7类31个大数据反欺诈模型，精准锁定并查实了个别机构“虚构CT检查”“将体检伪造成住院”等线索，让各类违规使用医保基金和欺诈骗保行为无处遁形，济南市“医保大数据反欺诈项目”获得2025年度全国智慧医保大赛决赛一等奖。

医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，其管理使用涉及的点多、面广、链条长，各定点医药机构承担着自我管理主体责任，医保部门承担着审核监督责任，卫生健康、药品监管等行业部门承担着主管责任。下一步，济南市医保局将会同有关部门，继续深化智能监管改革应用，加强监管数据归集，完善各类规则模型，探索重点场景监控，推动定点医药机构从“被动监管”向“主动规范”转变，构建共建共治共享的基金安全新格局。

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