文献查阅丨后路颈椎内镜手术并发症及预防

后路内镜颈椎手术具有充分的椎间孔减压和良好的临床效果，小关节切除率低，保留小关节和解剖结构，降低了退行性变化的发生率并提高了临床结果，可最大限度地减少并发症，该篇综述论述了后路颈椎内镜手术并发症的类型，原因和预防措施。

后路颈椎内镜手术的适应症、优缺点

1.优点

1. 高清成像增强可视化和精确度，

2. 减少软组织损伤，小关节切除少，保持脊柱稳定性。

3. 术后恢复更快，术后疼痛更少，住院时间更短。

4. 降低感染风险，更小的切口减少失血，减少明显的疤痕。

2.手术适应症

1. 由颈椎间盘突出或颈椎侧方病变引起的持续神经根痛，至少6周保守治疗无效，如小关节退变和骨韧带肥大引起的椎间孔狭窄，甚至是感染和肿瘤等疾病。

2. 最近文献表明，以前的禁忌症，包括颈椎病，多节段后纵韧带骨化，中央椎间盘突出症和严重椎管狭窄，也可以通过颈椎后路内镜手术进行有效治疗。

3.手术禁忌症

明显的颈椎畸形，严重颈椎病、颈椎不稳、超过10°的明显颈椎后凸和无神经系统损害的主要轴性颈痛仍是禁忌症。

4.缺点

主要缺点之一是学习曲线陡峭，需要熟悉内镜下的解剖结构，并且在最初的几个病例中需要较长的手术时间。研究表明，在达到熟练程度后（通常在20-40例病例之间），早期和晚期之间的手术结局或并发症发生率没有显著差异。

一、神经系统并发症

1.神经系统损伤，后路颈椎内镜手术报告最多的并发症是神经系统问题，范围从短暂的感觉迟钝到上肢麻痹。发病恢复时间为1至6周。研究报告了使用止痛药和类固醇进行椎间孔阻滞后症状的缓解。原因可能包括磨骨过程中的牵引或热损伤。

2.短暂性轻瘫和上肢麻痹，特别是C5麻痹。短暂性轻瘫通常在3-6个月内通过保守措施解决，可疑原因包括手术期间的直接脊髓损伤或脊髓牵拉。

2.1 C5神经根麻痹与神经根障碍、手术期间的热损伤，过度的神经根牵拉，机械性损伤有关，此外，术前椎间孔宽度<3 mm与术后上肢麻痹的发生率较高相关。

2.2 在C4-5节段的后路椎间孔切开和椎间盘切除期间，由于C5神经根以相对尖锐的角度覆盖整个椎间盘，取出突出的椎间盘通常需要更广泛地牵开C5神经根，这可能会增加运动性麻痹的风险。C5神经根与硬膜和椎间孔出口之间的距离最短，椎间孔切开术后硬膜扩张增加张力和/或导致神经根直接损伤。C4-5广泛的后路减压导致脊髓更大的后退，增加C5神经根的张力，从而增加C5麻痹的风险。

3.严重并发症：短暂性脊髓麻醉，短暂性脊髓麻醉的特征是突然低血压、迅速运动阻滞、呼吸暂时丧失、意识丧失和瞳孔扩张。归因于术中全脊髓麻醉。这可能是由于局部麻醉药（如利多卡因）泄漏所致进入硬膜内空间，由于椎板周围蛛网膜下腔穿孔而进入颅内区域。因此，在计划使用局部麻醉时应小心，以避免这种罕见但破坏性的并发症。

预防措施

导致这些并发症的主要手术因素包括神经根过度牵拉、磨钻过程中的机械损伤和热损伤。为了预防神经损伤，建议采取以下策略：

1.骨切除：椎间孔切开术中的骨性结构切除通常在识别“V”点开始。正确使用磨钻是避免意外伤害的关键。应在高倍镜下间歇进行，确保钻头始终可见并侧向移动，根据术前影像学和病理学的变化决定头、尾、侧截骨的范围。骨性结构切除不应仅用磨钻完成。相反，应将椎板磨薄至腹侧骨皮质，然后使用小椎板钳切除，有助于防止对神经造成直接或热损伤的风险，操作步骤中需保持黄韧带完整，既是解剖标志又可保护神经。

2.保护神经根：切除黄韧带后，可见硬膜囊外侧缘，用作定位颈神经根。斜面工作套管可用于保护神经根。套管应指向内侧，以避免压迫硬膜。

3.松解神经周围结构粘连：突出的椎间盘和神经根之间通常存在明显的粘连。外科医生应使用剥离子和椎板钳仔细解剖并清除这些粘连。

4.椎间盘切除和减压：突出椎间盘通常位于神经根腋下，可视下小心地取出，在不损伤神经元件的情况下取出突出的节段。避免在脊髓附近牵拉防止神经系统并发症。摘除后探查以确认充分减压，需要部分椎弓根切除和腹侧骨赘切除时，使用超声骨凿代替磨钻，以获得足够的神经根减压，减少复杂病例中神经根和脊髓损伤。

5.控制出血：对于神经周围的出血，精确使用射频（RF），探头必须小心定位，后端远离神经根或硬膜，从而防止热损伤。此外，应间歇性使用RF。应限制增加冲洗压力来控制出血，以防止损伤神经。（增加冲洗压力通过压迫硬膜增加硬膜外压力，从而增加颅内压，这可能导致颈后疼痛，此外，如果偶然的硬膜撕裂，压力增加可能导致神经根损伤）

6.术中神经生理监测：术中神经生理监测（IONM）可以降低手术期间神经根或脊髓损伤的风险。这些技术在后路颈椎内镜手术中的明确适应症尚未确定。作者通常将IONM用于患有中度至重度颈椎后路病变引起的严重脊髓病，如骨化黄韧带（OLF）或关节突囊肿，需要广泛脊髓减压或双侧减压。

*硬膜撕裂

颈椎内镜手术中硬膜损伤的平均发生率为0.79%，在颈椎内镜手术中发生硬膜撕裂的所有病例中，均接受保守治疗，未进行硬膜修复。（这可能是由于撕裂的尺寸较小，平均约为2 mm）。

预防措施：手术过程中，应经常评估硬膜的完整性。如发生硬膜损伤，必须仔细评估硬膜撕裂的大小和特征及完整性：小于1cm的硬膜撕裂可通过内镜下补片阻塞技术，使用胶原蛋白和纤维蛋白补片密封缺损并防止粘连，或者自体肌肉或脂肪移植物可与纤维蛋白胶或纤维蛋白密封的胶原蛋白海绵结合使用。（这些技术没有被报道用于颈椎内镜脊柱手术重硬膜损伤。）

二、出血并发症

1.硬膜外血肿：硬膜外血肿可导致神经受压，可能需要紧急清理。颈椎后路内镜术后血肿的发生率约为0.26%。大多数术后硬膜外血肿病例不太可能需要进一步干预。病例报告称1例因术后硬膜外血肿出现新的神经功能缺损，需紧急再次手术进行减压和血肿清除。

预防措施：

1.病人体位：手术台应倾斜成头高脚低位，颈椎与地板平行，有助于降低硬膜外静脉压，减少术中出血。

2.出血控制：在手术过程中使用内镜双极射频以控制硬膜外静脉丛、后部肌肉组织和松质骨的出血，如果无法识别出血点，使视野模糊，外科医生可以尝试“触摸按压技术”（将双极电凝的尖端按压在疑似出血点上，如果触摸按压操作后，疑似点的视觉清晰，则该区域很可能是需要凝固的出血点） ，对于多个出血点或大量出血难以控制，可考虑暂停手术，用生理盐水冲洗术野5分钟后再继续，在完成减压和椎间盘切除术后，应控制活动性出血后再取出内镜，并使用止血剂。

3.手术引流：可以放置手术引流管以排出硬膜外腔中的任何剩余液体，以防止术后硬膜外血肿的风险。

4.椎动脉损伤：文献中目前没有关于后路颈椎内镜手术中椎动脉损伤的报道，应采取预防措施，以避免这种并发症。

术中了解椎动脉的位置至关重要，（特别是在神经孔附近的入路中、计划进行部分椎弓根切除），此外，在神经减压过程中，避免减压过度向前延伸，造成椎动脉损伤的风险。

三、结构和其他可能的并发症

1.复发和二次手术：Ruetten等人报道了3.4%的复发率。所有患者均采用与首次手术相同的技术进行了再次手术。Wu等人报告了4%的椎间盘复发率。

预防措施

（1）正确的诊断和适当的适应证：必须确保正确的诊断和适当的手术适应证。有明显颈椎畸形和动态不稳的应排除，MRI评估椎间盘突出的位置和大小以及椎间孔狭窄的程度，并确保手术水平与患者的症状相关，防止因错误诊断而导致手术失败。

（2）预防医源性不稳定：过度侵犯小关节可能导致医源性不稳定，建议术前在轴位CT图像上测量小关节尺寸，以避免过度切除。使用磨钻减压过程中，将椎弓根的内侧壁作为参考（通常为3-5 mm），触诊椎弓根的内壁防止过度的小关节切除。

（3）充分减压：减压应解决所有相关病理，例如椎间盘突出、钩椎关节肥大或骨赘，以及OLF或小关节囊肿。对于同一脊柱水平的双侧狭窄，可以采用双侧或过顶减压（图4）。若有骨性椎间孔狭窄，可以考虑部分椎弓根切除以确保充分的减压。

2.手术节段不正确/难以识别手术节段：由于颈椎椎板间隙接近，可能会发生手术节段错误或难以识别手术节段，使用侧位透视节段（尤其是短颈患者的下颈椎节段）。在继续手术之前准确识别正确的手术节段和轨迹至关重要，并且在整个手术过程中透视内镜的工作轨迹。

预防措施

（1）手术台应倾斜至头低脚高位，颈椎与地板平行，椎间盘间隙与地板垂直。

（2）肩部在生理限制范围内使用胶带向尾侧牵拉，创建更好的可视性。

（3）在侧位透视手臂应与身体并排放置，避免重叠。

（4）透视确认，在准备和覆盖术野后，进行正侧位透视以定位和确认手术节段。在透视下确认手术节段和“V”点，然后进行皮肤切口和插入逐级扩张。

（5）术中导航系统的作用：术中导航系统在颈椎内镜手术中非常有益，尤其适用于下颈椎，因为短颈可能会妨碍术中侧位透视，从而提高准确性和可视化。

3.冲洗液外渗：冲洗系统的另一个可能的并发症是通过肌内筋膜平面的液体外渗。可能是由于工作套管意外移位，手术时间延长，可能会导致周围区域的软组织水肿，并对附近的重要结构造成压力效应。

4.Mayfield 头架使用：使用Mayfield 头架将患者的头部稳定在颈椎屈曲位，以增加椎板间隙。应注意避免钳夹相关并发症，如血管损伤、颅骨骨折和脑脊液漏。或者，头部可以放置在泡沫面部支架上，这样可以保护眼睛、鼻子和嘴巴。

总结

通过彻底了解这些潜在风险和发展广泛的内镜手术专业知识，外科医生可以预防和减少并发症的发生，并提高病人的治疗效果。为颈椎后路全内镜脊柱手术的管理提供更全面的指导。

参考文献

Kotheeranurak V, Lokhande PV, Tangdamrongtham T, et al. Complications in Full-Endoscopic Posterior Cervical Surgery: A Review of the Literature and Preventive Strategies. Global Spine J . 2025;15(7):3379-3394.

PMID：40131240

来源：脊柱鉴查

作者：西北大学附属医院 · 西安市第三医院 江伟 康坤龙

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