1型糖尿病未达重疾标准为由拒赔重疾险，君审在山西法院成功获赔

被保险人Q先生（化名，青少年）的父母为其投保了一份终身重疾险，旨在为孩子的一生提供坚实的健康保障。数年后的某一天，Q先生因“糖尿病酮症酸中毒”这一危重急症被送入医院抢救，后经详细检查，被明确诊断为“1型糖尿病”。自此，Q先生开始了终身每日注射胰岛素、严格监控血糖的生活。随着病程发展，其逐渐出现了糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病（大量蛋白尿）等严重并发症，视力受损，肾功能显著减退。

Q先生的家人认为，1型糖尿病及其并发症已对孩子的健康和生活造成灾难性影响，且长期治疗费用高昂，完全符合“重大疾病”的普遍认知，遂向保险公司申请重疾险理赔。保险公司审核后出具《拒赔通知书》，理由如下：首先，合同“重大疾病列表”中并未直接列明“1型糖尿病”为保障疾病。其次，对于糖尿病相关并发症，合同条款对“严重糖尿病”有严格定义，通常要求糖尿病已导致“至少一个肢体踝关节以上截肢”、“或因糖尿病导致视网膜病变且已实施激光治疗（但通常要求达到特定严重等级）”、“或糖尿病导致肾病并已进入慢性肾功能衰竭（尿毒症）期”等条件。保险公司认为，Q先生目前的并发症（视网膜病变、肾病）尚未满足上述任一条件的“最终、最严重状态”（例如，尚未尿毒症期需透析，视网膜病变激光治疗后但未达失明等），因此“未达到合同约定的重大疾病给付标准”。

争议焦点：是必须等待“终末期”悲剧，还是应基于“严重健康状态”予以赔付？

本案的争议深刻反映了重疾险发展中的固有矛盾：保险条款用静止、僵化的“终点站”式标准（如截肢、失明、尿毒症）来定义动态、进展的慢性疾病过程，这是否合理？当被保险人已因疾病陷入明确的、严重的、需长期巨额花费的健康困境时，是否必须等到身体残缺或器官衰竭的最后一刻才能获得保险金的支持？

保险公司的逻辑是“标准主义”：合同条款是尺子，差一分一毫都不行。

君审律所律师则认为，机械适用条款将导致保障功能的严重异化，并从多个层面发起冲击：

1. 全面呈现疾病的真实严重性与不可逆性：律师并未孤立地讨论某个并发症是否“达标”，而是向法庭呈现了Q先生作为“1型糖尿病”患者的完整图景：终身胰岛素依赖、反复酮症酸中毒风险、已出现的进行性视网膜病变（视力威胁）、明确的糖尿病肾病（肾功能持续恶化）。这些事实共同构成了一个确定无疑的、严重的、长期消耗性的健康损害状态。律师强调，重疾险保障的“重大”，应体现在疾病对生命健康的整体性、长期性、高负担性威胁上，而1型糖尿病完全符合这一实质特征。
2. 挑战“严重糖尿病”格式化定义的合理性与公平性：律师指出，合同中对“严重糖尿病”的定义，是保险公司单方制定的格式条款。它将赔付条件设定在疾病进展的“终末事件”（如截肢、尿毒症），这实质上不合理地限制了保险责任范围，将大多数深受糖尿病折磨、承担巨大经济和精神压力、但尚未走到最坏一步的患者排除在外。这种条款设计，使保险金难以在患者最需要经济支持以控制病情、防止恶化、维持生活质量的阶段发挥作用，有违保险的“保障”与“补偿”初衷，可能构成《民法典》规定的“不合理地免除或减轻其责任”的无效格式条款。
3. 引入“合理期待原则”作为解释依据：律师主张，从一个普通投保人（Q先生父母）的合理期待出发，为孩子购买高额重疾险，就是为了应对像“1型糖尿病”这样明确的、终身的、耗费巨大的严重疾病风险。当他们得知孩子确诊此病并出现严重并发症时，完全有理由期待保险能够赔付。保险公司以“并发症未达终极状态”为由拒赔，无疑彻底违背了投保人的合理期待，使巨额保费购买的保障近乎落空。
4. 论证“1型糖尿病”本身应被解释为合同保障的“重大疾病”：虽然列表未直接列名，但律师提出，根据保险合同的解释规则，对于承保范围应作有利于被保险人的解释。“1型糖尿病”在医学上属于自身免疫性疾病，其诊断明确、病程不可逆、需终身治疗、并发症危害极大，其严重性不亚于列表中许多疾病。结合投保人合理期待，应将其解释为符合合同本意的保障范围。

诉讼过程与法院判决

在吕梁市法院的庭审中，君审律所律师准备了大量证据：从确诊1型糖尿病的急性期抢救病历，到长期随诊记录、胰岛素处方、多次眼底照相和肾脏功能检查报告，系统性地证明了疾病的严重性、长期性和高负担性。律师还邀请了内分泌科专家出庭，详细阐述1型糖尿病的疾病负担及其并发症的自然进展，强调现有并发症已是严重健康损害，且未来极大概率会向条款所述的“终末状态”发展。

法院经审理，全面审视了Q先生的病情和合同条款，作出了支持被保险人的判决：

• 法院认为，Q先生所患的1型糖尿病，需终身依赖胰岛素治疗，且已出现明确的、进行性的严重并发症，对其身体健康和未来生活已构成重大且长期的威胁，符合社会公众及投保人对“重大疾病”的一般理解。
• 保险合同条款中对“严重糖尿病”设定的以特定终末事件为唯一标准的定义，过于严格，在Q先生所面临的实际健康风险和经济负担面前，适用该条款将导致明显的不公平结果，限制了被保险人依法应享有的主要权利。
• 综合考虑疾病实质、合同目的、公平原则及保护投保人合理期待，Q先生的状况应被认定为符合保险合同的保障范围。

最终，法院判决保险公司应向Q先生支付重大疾病保险金75.8万元。