他汀类药物临床使用中有8个“坑”，看你是否注意过

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这些用药细节千万别错！

撰文：高丽丽

他汀类药物临床常常用，如洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、匹伐他汀，其可降低总胆固醇（TC）水平、降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平，并轻度降低甘油三酯（TG）水平、降低极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL-C）水平，还可抗炎、保护血管内皮细胞、抗氧化应激、延缓斑块进展、稳定粥样斑块等，可用于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、高脂血症等的防治。

洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀主要经肝CYP3A4代谢；瑞舒伐他汀约10%经肝CYP2C9代谢；氟伐他汀主要经肝CYP2C9代谢；匹伐他汀、普伐他汀不经肝CYP3A4代谢。那么，他汀类药物联用其他药物，需避免哪些“坑”呢？下面来看下具体案例。

案例一：辛伐他汀+维拉帕米/地尔硫䓬

处方1：患者男，58岁，诊断为冠心病、心绞痛、高脂血症。开具辛伐他汀片20mg qd，维拉帕米片80mg tid。

处方2：患者女，66岁，诊断为心绞痛、高脂血症。开具辛伐他汀片20mg qd，地尔硫䓬缓释胶囊90mg qd。

分析：不合理，辛伐他汀剂量大。维拉帕米、地尔硫䓬属于中等强度CYP3A4抑制剂，辛伐他汀主要经肝CYP3A4代谢，两者联用可使辛伐他汀的代谢减少，增强其血药浓度，故建议辛伐他汀剂量≤10mg/d。

案例二：瑞舒伐他汀+吉非罗齐

处方：患者男，60岁，诊断为混合性高脂血症，开具瑞舒伐他汀钙片15mg qd，吉非罗齐片0.3g bid。

分析：不合理，瑞舒伐他汀剂量大。吉非罗齐与他汀类药物联用，可使肌病的发生风险增加，并使潜在的肝损伤风险增加，故不建议两者联用，若需联用可选用瑞舒伐他汀10mg/d，或换用非诺贝特。

案例三：辛伐他汀+胺碘酮

处方：患者女，86岁，诊断为房扑、高脂血症，开具胺碘酮片200mg/d qd，辛伐他汀片30mg qd。

分析：不合理，辛伐他汀剂量大。胺碘酮属于中等强度CYP3A4抑制剂，辛伐他汀主要经肝CYP3A4代谢，可抑制辛伐他汀的代谢，致其血药浓度显著升高，故辛伐他汀剂量≤20mg/d。

案例四：阿托伐他汀+环孢素

处方：患者男，54岁，诊断为肾病综合征，开具环孢素软胶囊300mg/d，分2次服用，阿托伐他汀钙片10mg qd。

分析：不合理，有药物相互作用。环孢素可抑制CYP3A4、OATP1B1，阿托伐他汀主要经肝CYP3A4代谢，也是OATP1B1底物，两者联用可显著提高阿托伐他汀的血药浓度，增加肌病的发生风险，故需避免合用。

案例五：辛伐他汀+氨氯地平

处方：患者女，56岁，诊断为高血压、高脂血症，开具氨氯地平片5mg qd，辛伐他汀片30mg qd。

分析：不合理，辛伐他汀剂量大。氨氯地平属于中等强度CYP3A4抑制剂，辛伐他汀主要经肝CYP3A4代谢，两者联用可使辛伐他汀的代谢减少，增强其血药浓度，故建议辛伐他汀剂量≤20mg/d。

案例六：阿托伐他汀+伊曲康唑

处方：患者男，40岁，诊断为高脂血症、真菌感染，开具阿托伐他汀钙片30mg qd，伊曲康唑分散片200mg qd。

分析：不合理，阿托伐他汀剂量大。伊曲康唑属于CYP3A4强抑制剂，阿托伐他汀主要经肝CYP3A4代谢，可抑制阿托伐他汀的代谢，致其血药浓度显著升高，故阿托伐他汀剂量≤20mg/d。

案例七：洛伐他汀+克拉霉素

处方：患者女，45岁，诊断为高脂血症、肺炎，开具洛伐他汀片20mg qd，克拉霉素片250mg bid。

分析：不合理，有药物相互作用。克拉霉素属于CYP3A4强抑制剂，洛伐他汀主要经肝CYP3A4代谢，两者联用可显著提高洛伐他汀的血药浓度，增加横纹肌溶解的风险，故需避免合用。此外，洛伐他汀避免与CYP3A4强抑制剂如泊沙康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泰利霉素、红霉素合用。

案例八：氟伐他汀+环孢素

处方：患者男，58岁，诊断为肾病综合征，开具环孢素软胶囊300mg/d，分2次服用，氟伐他汀钠缓释片60mg qd。

分析：不合理，氟伐他汀剂量大。环孢素可显著抑制OATP1B1，氟伐他汀是OATP1B1底物，两者联用可显著提高氟伐他汀的血药浓度，增加肌病的发生风险，故氟伐他汀剂量≤40mg/d。

他汀类药物与其他药物相互作用较多，有的还限制最大剂量，尤其是洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀。临床使用需注意。

参考文献：

[1]血脂异常基层诊疗指南（2019年）[J].中华全科医师杂志,2019,18(5):406-414

[2]血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识[J],中华内科杂志,2015,54(5):467-474

[3]中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）[J].中国循环杂志,2016,31(10):937-946

[4]林阳.血脂异常用药咨询标准化手册[M].北京:人民卫生出版社,2016:40-54

[5]老年人多重用药安全管理专家共识[J].中国糖尿病杂志,2018,26(9):705-716

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责任编辑：银子

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