江苏苏州：医保 AI 智能办

一、案例简介

苏州市医保局依托大语言模型强大的语义理解能力，打造统一的智能化服务门户——医保数字人，苏州医保AI智能办，融智问+智推+智办功能为一体，实现一个入口，医保业务服务全量整合。即参保人员可以通过语音、文本、图片等方式，完成咨询、查询、办事等一体化服务，实现政策咨询、待遇查询、个人信息查询、办事指引、智能跳转、业务智办、药品查询、智能挂号缴费8大应用场景的整合和统一，平台可在不同终端间（PC端、移动端、热线、数字人、自助终端等）实现功能互通、数据同步和服务一致性，满足用户在多场景下的医保服务需求，为参保群众提供全天候、个性化的智能服务，推动医保服务朝数字化、智能化、精细化方向大步迈进。

启动时间：2023年以来，陆续上线先诊后付、一键搜药、智能客服能等功能。为进一步推进医保服务智能化，打造“1+N”医保智能化服务体系，目前，以“苏州医保”微信公众号为统一入口，整合智能问答、智能查询、业务智办、一键搜药、先诊后付5个智能体，让医保服务从“线上能办”变成“协同智办”。

核心目标：构建“1”个统一服务门户，打造“N”个业务智能体。通过构建医保AI智能经办服务门户，聚焦医保高频经办业务，融合多模态大模型、关键算法创新，打造相应的智能体服务，推动线上“能办”走向协同“智办”。

二、功能特点

“1+N”医保智能化服务体系。其中智能问答体基于专业知识库与大模型语义理解，提供政策解读、多轮交互咨询，还能关联业务视频指引与经办渠道跳转，解决信息获取偏差问题；智能挂号体支持“一句话挂号”，实时对接号源实现医院、科室、专家精准匹配，结合多轮交互调整与全流程服务，满足多样化就诊需求；药品智搜智能体突破关键词搜索局限，支持语义模糊检索、图片搜药，联动周边药店信息实现一键比价与导航，简化购药流程；业务智办智能体对异地就医、城乡居民参保登记等高频业务重构流程，依托数据共享自动填充信息、机器视觉校验材料，提升办理效率；信息查询智能体支持自然语言查询医保缴费、个人账户、支付记录，快速返回精准结果。

三、应用成效

目前，智能客服月均点击量2万左右，线上办事月均点击量6万左右，先诊后付月均使用量6万人次，一键搜药月均使用量1万左右。预计苏州医保AI智能办升级后，服务质量及人数将进一步提升，进一步方便参保群众咨询、办事和就医。

典型案例（先诊后付）：为有效解决患者就医时重复排队缴费的问题，提高就诊付费效率，提升群众看病就医体验感，苏州市医保局运用互联网+移动支付+信用等模式，整合医保、医疗、银行三方资源，通过多个信息系统改造对接，重塑就医流程，优化服务模式，打造就医结算线上“一站式”服务平台。截至目前，平台注册量246万人，使用量509万次，结算金额43762万元，平均节省患者就医排队时间15分钟。该项目获得2023年数字苏州优秀案例及2023年度苏州市改革典型案例等荣誉。

四、创新亮点

（一）技术创新点。一是核心技术创新：多维度新技术破解医保场景痛点。依托多模态大模型、向量检索等技术，针对医保服务关键场景实现技术突破，形成差异化创新应用。二是多模态技术的全场景服务覆盖：创新整合自然语言处理与机器视觉技术，突破传统医保服务纯文本交互的局限，如在业务办理场景，通过机器视觉自动提取身份证、户口本、转诊单等材料中的信息，替代人工录入与核验，实现多模态交互在医保全场景的落地应用。三是动态UI生成的业务适配技术：当系统识别用户业务办理意图时，后端会根据业务类型实时生成包含个性化表单、材料上传入口等。四是关键算法创新：优化医保场景下的技术效能。针对医保服务对“准确性、效率性”的核心要求，在已有技术框架内优化算法应用，形成适配医保场景的算法创新。五是向量检索的精准优化算法：将医保政策文件、问答知识切片后转化为高维向量，实现毫秒级相似性检索。六是业务材料的多维度智能校验算法：在业务办理材料审核环节，可通过机器视觉识别信息完整性，同时结合用户电子医保凭证信息校验一致性（如身份证姓名与参保姓名是否一致）、合规性（如身份证是否在有效期内、转诊单是否加盖有效公章），形成完整性+一致性+合规性三层校验逻辑，替代传统人工逐项核对的审核模式，提升材料校验准确率和核验效率。

（二）模式创新点。本项目通过构建医保AI智能经办服务门户，集成AI意图识别、统一身份认证等核心功能，打破传统医保经办服务间的协同壁垒。用户通过口语化的自然语言描述需求，即可精准定位智能问答、挂号、搜药等智能体服务，真正实现“一句话需求，全流程办理”的便捷医保经办服务体验。

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 刘莹 刘新雨