产检也能“刷医保即付”？海淀15家医院全面上线实时结算，孕妈福利来了！

周四清晨，北京市民小王像往常一样来到海淀区妇幼保健院进行产前检查。作为一位正常缴纳职工医保的在职职工，她早已习惯了每次产检都要先垫付上千元费用、再小心翼翼保存发票、等待产后由单位统一报销的流程。然而，这一次的经历却让她倍感惊喜。

在自助缴费机前，她调出手机中的医保电子凭证扫码支付，屏幕上随即显示：“本次产检总费用1635元，医保基金支付1500元，个人仅需支付135元。”小王愣了一下，随即露出笑容——原来，她赶上了北京市刚刚全面推行的生育保险门诊产前检查费用“实时结算”新政。这意味着，她再也不用垫资、不用攒票、更不用惦记繁琐的报销流程。“这真是太方便了！我太幸运能赶上这个好政策！”她由衷感叹。

小王的这份“意外之喜”，正是北京市海淀区医保局深入贯彻落实“以人民为中心”发展思想、扎实推进医保便民服务改革的一个缩影。从“垫资跑腿、报销烦心”到“刷卡即付、实时结算”，这一转变背后，是怎样的制度设计与协同推进？海淀又是如何让这项惠民政策在短短一年内从试点走向全域覆盖的？

一、直面民生痛点，响应市级部署

长期以来，产前检查虽是保障母婴安全的关键环节，但参保孕产妇普遍面临“先垫付、后报销”的困境：不仅加重家庭短期经济负担，还需耗费大量精力保管票据、协调单位报销。这一“堵点”问题，成为群众反映强烈的民生痛点。

民有所呼，政有所应。北京市医保中心将解决此问题列为年度重点民生项目，并于2024年底启动改革，采取“试点探索、分批推进”策略。海淀区医保局深刻认识到改革的重要意义，迅速行动，全力配合市级部署，力争在区内率先破题，让改革成果尽早惠及于民。

二、“三步走”战略：从试点破冰到全面覆盖

为确保改革系统推进、稳妥落地，海淀区医保局精心制定“试点先行、全面覆盖、持续保障”的“三步走”战略。

（一）试点先行，树立改革标杆

根据市医保中心的统筹安排，全市确定了首批四家试点医院。海淀区医保局积极争取，推荐并指导北京大学第三医院（北医三院）成为首批试点之一。北医三院具有产检服务量大、参保人员结构多元、生殖中心全国闻名等特点，在此开展试点，服务样本丰富，示范效应和压力测试价值显著。

北医三院的试点实践与核心举措：

为确保此项开创性工作顺利落地，北医三院开展了一系列卓有成效的精细化管理和技术创新：

1. 建立跨部门协同机制，凝聚工作合力。医院第一时间成立了由主管院领导牵头，医疗保险办公室、产科、信息管理与大数据中心、财务处、门诊部等多部门组成的专项工作组。通过定期联席会议制度，打破了部门壁垒，确保了政策理解一致、步调协同、问题解决高效。

2. 实施业务流程再造，确保源头精准。项目组对院内原有的产检就医流程进行了调整，修订了产科医嘱模板，便于医生在开具检查项目时，区分“产前检查”与“疾病诊疗”。这一举措从源头上确保了产检项目能够被系统准确识别并纳入实时结算范围，避免了后续结算混乱，为政策的精确执行奠定了基础。

3. 依托数据智能识别，实现政策平稳过渡。面对“新人新办法、老人老办法”的政策过渡期，北医三院创造性利用历史诊疗数据，开发了参保人员智能识别系统。该系统能自动、精准地区分已备案的“老人”和适用新政策的“新人”，并在结算时自动套用相应规则，实现了“无感”过渡，保障了广大孕产妇的公平待遇与就医体验的连贯性。

4. 强化信息系统支撑，保障结算高效准确。信息管理与大数据中心全力投入，在完成与市级平台标准接口改造的同时，最大限度地依托信息化手段，实现了对参保人员险种类型、待遇资格等关键信息的自动判定与处理。整个结算过程无缝衔接，在缴费瞬间完成基金支付与个人支付的分割，确保了结算的高效率。

2025年6月16日，北医三院作为全市首批四家试点医院之一，正式启动生育保险门诊产前检查费用实时结算。试运行期间，系统平稳，患者反响热烈，其成功经验为后续全市推广提供了可复制、可操作的“北医三院方案”。

（二）全面覆盖，积极扩面推广

试点成功是关键的第一步，但让全区孕产妇都能享受同等便利才是最终目标。在北医三院试点稳定后，海淀区医保局立即启动全区扩面工作。 6月30日，海淀区医保局主要领导带队，组织中国人民解放军总医院第一医学中心、海淀区妇幼保健院等5家重点机构相关负责人，赴北医三院开展现场学习，为扩面筑牢了基础。经过全区上下合力攻坚，自2025年10月9日起，海淀区内全部15家助产定点医疗机构均成功上线实时结算功能，标志着此项便民服务在区域内实现全覆盖。

（三）持续保障，确保服务质效

为保障服务长期稳定可靠，海淀区医保局建立了动态保障机制。一方面，持续监测15家机构的系统运行与基金申报情况，利用数据分析预警潜在风险；另一方面，对部分机构开展“点对点”现场督导，及时解决运行中的新问题。截至11月9日，全区已通过新系统完成产前检查实时结算18519人次，生育保险基金支付500余万元，改革成效初步显现。

三、改革成效：从“垫付跑腿”

到“实时结算”的服务跃升

小王的经历并非个例。如今在海淀区任何一家助产机构，符合条件的参保孕产妇均可在产检缴费时直接享受医保基金实时支付，真正实现“免垫资、免票据、免等待”。这不仅是支付方式的革新，更是医保服务理念从“管理导向”向“服务导向”的深刻转变，生动诠释了“数据多跑路，群众少跑腿”的便民宗旨。

海淀区的成功实践表明，重大医保便民政策的有效落地，离不开市级层面的顶层设计、区级部门的高效组织，以及定点医疗机构的协同执行。三者形成合力，方能打通政策落地的“最后一公里”。

此项改革不仅缓解了孕产妇的经济压力，简化了办事流程，更助力构建生育友好型社会。下一步，海淀区医保局将在市医保中心指导下，持续优化运行机制，拓展服务场景，推动更多医保惠民政策精准落地，为首都医保事业高质量发展贡献“海淀经验”与“海淀力量”。

作者 | 海淀区医保局

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 符媚茹 何作为

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