横结肠癌未如实告知为由拒赔医疗险，君审律所在南京法院成功获赔

在医疗险理赔中，“未如实告知”是保险公司最常援引的拒赔理由。然而，当未告知的病史与所患重大疾病在医学上毫无关联时，保险公司能否以此为由免除全部责任，成为司法实践中的关键争议点。君审律所在南京市代理的一起横结肠癌理赔案，通过精准论证“因果关系”的缺失，成功驳斥了保险公司的拒赔主张，为客户赢得10万元医疗费用赔偿。

一、 案情回顾：横结肠癌确诊与未告知的“肺炎”史

2021年，孙先生（化名）投保了一份住院医疗保险。在投保过程中，对于健康告知问卷的询问，孙先生基于自身认知均勾选“否”。2022年，孙先生因便血、腹痛入院，被确诊为“横结肠癌”，并接受了结肠癌根治术，术后进行了辅助化疗，累计产生医疗费用10万元。

孙先生向保险公司申请理赔。保险公司经调查发现，孙先生在投保前两年曾因“社区获得性肺炎”住院治疗一周。保险公司随即下达《拒赔通知书》，理由是：孙先生未如实告知其“肺炎”住院史，该事项属于重要健康异常，足以影响保险公司的承保决定，故解除合同，不予赔付本次横结肠癌的医疗费用。

二、 保险公司的拒赔理由与争议焦点

保险公司的拒赔逻辑试图构建一个宽泛的联系：存在未告知的住院史（肺炎）→ 该病史表明健康状况不佳 → 故影响整体风险评估 → 影响承保决定 → 有权解约并拒赔。

本案的争议焦点在于：
被保险人未告知的、位于呼吸系统的“肺炎”这一已治愈的急性感染病史，与其所患的、位于消化系统的“横结肠癌”之间，是否存在任何医学上的因果关系？该未告知事项是否足以导致保险公司对本次“横结肠癌”的医疗费用做出不同的承保决定？

三、 君审律所的法律分析与诉讼策略

我们认为，保险公司的论证链条完全建立在臆测之上，缺乏事实与法律基础。我们的核心策略是进行彻底的医学与法律切割。

1. 论证疾病系统的独立性与无关联性。
   我们向法庭提交了呼吸病学与胃肠肿瘤学的权威资料，清晰地阐明：“社区获得性肺炎”是肺部的一种急性细菌性或病毒性感染，经治疗后可以完全痊愈，不会转化为慢性病或癌症。而“横结肠癌”是消化道黏膜上皮细胞经年累月多基因突变、多步骤发展形成的恶性肿瘤。二者在发病器官、疾病性质、病理机制和病程上毫无关联。数年前的一次肺炎，绝不会导致数年后在结肠发生癌变。
2. 紧扣保险法“近因原则”与“因果关系”。
   我们向法庭强调，《保险法》第十六条中“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”的未告知事项，必须与实际发生的保险事故存在直接因果关系。本案的保险事故是“横结肠癌的治疗”。保险公司无法提供任何证据证明，曾经的肺炎是导致孙先生罹患结肠癌的原因。因此，该未告知事项对于本案而言，并非法律意义上的“重要事实”。
3. 质疑保险公司的核保逻辑与举证责任。
   我们尖锐地指出，即使孙先生当时告知了“肺炎”住院史，保险公司的合理核保决策会是什么？鉴于肺炎是常见急性病且已治愈，最可能的结论是标准体承保。保险公司必须承担严格的举证责任，证明其会因此拒保“横结肠癌”这一完全独立的疾病风险，而这显然是无法完成的。
4. 抨击保险公司滥用合同解除权。
   我们陈情，保险公司在孙先生罹患重疾后，翻出数年前一次已治愈的、无关的急性病史作为拒赔借口，这种行为违背了最大诚信原则，是对格式合同解除权的滥用，意图逃避其核心的保障责任。

四、 法院判决与案件结果

南京市某区人民法院经审理，完全采纳了君审律所的代理意见。法院认为，保险公司未能证明孙先生未告知的“肺炎”病史与其后罹患的“横结肠癌”及治疗之间存在医学上的关联性。该未告知事项对于本案保险事故的发生而言，并非重要事实，不足以影响保险公司对横结肠癌医疗费用的承保决定。保险公司的拒赔理由不能成立。判决保险公司向孙先生支付医疗保险金10万元。