指南解读｜糖皮质激素在疼痛微创介入治疗中的应用

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『糖皮质激素（GCs）』因其抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制作用，临床上受到广泛应用。随着微创介入技术在疼痛医学领域的发展和兴起，使GCs得以在病灶处局部精准给药，从而有效缓解疼痛、减少全身不良反应，成为慢性疼痛治疗的利器。

尽管如此，在GCs的临床应用中仍存在用药不合理、剂量及路径不规范等问题，严重时可引发神经损伤、骨质疏松等并发症，GCs的适应症、具体应用和用法仍有争议。

因此，国家卫生健康委员会能力建设和继续教育中心疼痛管理专项培训项目专家组牵头制定该指南，为GCs在微创介入疼痛治疗中的规范应用提供循证支持，本文就该篇指南展开解读。

GCs药理基础与作用机制

GCs作用广泛，几乎影响全身所有组织，发挥抗炎作用，调节糖/蛋白/脂肪代谢，维持水电解质平衡，参与神经、心血管、肾脏、骨骼肌、免疫与内分泌系统保护。

在急性炎症阶段，GCs可降低毛细血管通透性与渗出，抑制炎症因子释放，抑制炎症细胞聚集，减轻无菌性炎症导致的红、肿、热、痛，而在慢性/后期炎症阶段，其可抑制毛细血管和纤维组织增生，抑制胶原合成，延缓肉芽组织形成，并减少粘连和瘢痕形成，降低后遗症的风险。

GCs的抗炎作用是通过与胞膜或胞质GC受体结合后，调控靶基因转录来完成的，可抑制炎症基因表达（如促炎细胞因子、前列腺素等），起效缓慢，但持续时间长。

而其局部镇痛作用则主要通过抑制中枢和外周敏化实现，此外也通过①稳定细胞膜；②抑制磷脂酶A2，阻断炎症介质生成；③降低毛细血管通透性，维持炎症部位微循环；④预防局部水肿，减轻组织压迫；⑤调节免疫反应，减轻神经炎性损伤；⑥潜在的无髓C纤维神经溶解效应发挥镇痛作用。

常见GCs种类与等效剂量

表3微创介入疼痛管理中常用的GC注射剂的药理学特征、相对效力和等效剂量

注：表中各指标的比值均以氢化可的松为参考基准（即设定值为1）；“±”：表示几乎为零的效应或活性；等效剂量指产生与20mg氢化可的松相当的药理效应所需剂量。

临床适应症与禁忌症

适应症：

1.软组织无菌性炎症：肌筋膜炎、肌腱炎、滑囊炎、腱鞘炎、筋膜炎、冻结肩、梨状肌综合征等；

2.关节相关疼痛：膝、髋、掌指、骶髂、颞下颌关节炎等；

3.脊柱源性疼痛：椎间盘突出、椎管狭窄；

4.神经病理性疼痛和复杂性区域疼痛综合征：带状疱疹神经痛、三叉神经痛、残肢痛、神经瘤、腱鞘囊肿、慢性腹股沟疼痛等；

5.与自身免疫性风湿性疾病相关疼痛：类风湿性关节炎、强直性脊柱炎；

6.癌痛；

7.代谢病相关疼痛：痛风、骨质疏松性压缩骨折等。

禁忌症：

1.绝对禁忌：激素或溶剂过敏、严重皮肤破裂或骨折、注射部位感染、菌血症和败血症、严重凝血障碍等；

2.相对禁忌：严重精神疾病、消化性溃疡活动期、妊娠早期、严重高血压或血糖控制差、皮质醇增多症、其他不适合药物治疗的情况等。

应用原则与推荐用法

应用原则

1.无影像引导不推荐使用GC悬浮制剂进行神经根或硬膜外注射；

2.除生理盐水、局麻药及糖皮质激素本身以外，不推荐联合其他药物，以降低药物相容性风险和不良反应。

3.硬膜外或选择性神经根注射中应限制GCs使用频次：6个月内：中长效GC不得超过3次，短效GC不得超过5次；

4.关节腔注射频次需合理控制，每3个月可注射1次，最长可连续使用2年；

5.不推荐用于交感神经阻滞。

常见使用路径

根据该指南，GCs在疼痛介入治疗中的应用包括多种注射路径，每种路径均有明确的配伍药物、注射剂量、频率限制与操作要求。使用前应遵循如下基本规范：

1.药物选择、剂量与配伍应依据部位、病种、个体差异综合判断；

2.必须严格无菌操作、监测生命体征；

3.强调精准定位，推荐在X线、神经刺激仪或超声引导下操作；

4.建议由经过专门培训的专业医师完成操作。

常见注射路径与特点

• 关节周围、肌腱韧带周围及肌筋膜触发点（MTrP）注射

应用于肌肉附着点、滑囊、韧带等部位，常用0.5%利多卡因/0.15%罗哌卡因+二丙酸倍他米松/地塞米松棕榈酸酯（MTrP注射不推荐使用激素），超声引导下操作优于盲穿。

• 关节腔注射

常用于膝、髋、肩等大关节，常用1%利多卡因+二丙酸倍他米松/曲安奈德/地塞米松棕榈酸酯，建议在影像引导下注射（膝关节可在髌骨外上方盲穿）。

• 神经周围注射（神经节、神经丛、神经干、神经末梢）

推荐在X线/超声/神经刺激定位下操作，颈胸段阻滞常用0.1%利多卡因/0.15%罗哌卡因+地塞米松棕榈酸酯，腰段常用0.1%利多卡因/0.15%罗哌卡因+二丙酸倍他米松/曲安奈德/地塞米松棕榈酸酯。

• 硬膜外注射（经椎间孔、椎板间或骶管）

推荐经椎间孔路径疗效更佳，需在影像下实时监测造影剂的注入；颈胸段推荐使用0.1%利多卡因/0.15%罗哌卡因+地塞米松棕榈酸酯；腰骶段推荐使用0.1%利多卡因/0.15%罗哌卡因+二丙酸倍他米松/曲安奈德/地塞米松棕榈酸酯。严禁在颈段硬膜外注射使用颗粒型GCs。

• 蜘蛛膜下腔注射（鞘内注射）

目前不推荐使用除地塞米松外的任何GCs种类或剂型；因其风险与争议仍较大，使用时应极其慎重。

秋日防病小妙招不良反应与预防对策

局部反应

1.注射部位出血和感染：应严格执行无菌操作规范；一旦出现感染症状，及时给予标准抗感染治疗；

2.误入血管或蛛网膜下腔：注射前及注射过程中应反复回抽确认无回血或脑脊液；一旦观察到异常反应，应立即停止注射，密切观察并及时干预；

3.肌腱、韧带损伤后发生软组织钙化：注射时注意针感阻力变化，避免直接进入肌腱组织；

4.皮下组织萎缩与色素减退：应避免暴露部位（如头面部和四肢）的皮内注射，或避免注射剂量过大，导致组织过度紧张；

5.关节腔注射相关并发症：结晶型滑膜炎，长期重复注射可能导致关节软骨破坏

6.神经损伤。

全身反应

长期使用可致骨质疏松、免疫抑制、血糖波动等，应注意使用的剂量及适应人群。

本指南明确了GCs在疼痛微创介入治疗中的适应症、禁忌症、用药原则、常用路径剂量及并发症防治措施，为临床医生提供了重要指导。随着精准医疗发展，标准化、安全化应用GCs对于提升疼痛治疗效果、减少副作用具有重要意义。

参考文献：Ma K, Feng Z, He Y, et al. Application of Glucocorticoids in Minimally Invasive Interventional Pain Management: Chinese Expert Panel-Based Guideline: Expert Panel of Special Training Project on Pain Management of National Health Commission Capacity Building and Continuing Education Center. Pain Physician. 2025;28(4):E411-E420.