地方医保“50元”限额背后：门诊基金监管的两难处境

“没有必要。”对日前河南新乡限制门诊日支付额度的做法，一名曾长期从事基金监管的地方医保局长做出这样的评价。

近日，河南新乡“居民医保每天限额报50元，职工医保每天限额150元”引发网友关注，一天之后（11月11日），新乡市医保局公告自2025年11月12日零时起，取消门诊统筹日支付限额规定。

第一财经记者从国家医保局了解到，目前正在推进医保基金管理突出问题专项整治工作以及日常的基金监管，从来没有“门诊日支付限额”这方面的要求。

但客观而言，新乡医保门诊限额的背后，部分凸显了门诊基金监管之难。

第一财经采访的多位医保业内人士表示，新乡的做法，本质是通过限制额度减少医保基金违规支出，属于针对门诊监管的粗放式尝试。也有业内人士认为，基层的这类“土政策”是“不得已而为之的基金管控手段”。但由于这种粗放的限额政策极容易误伤普通参保人，一些曾推出了类似政策的地区近来也陆续取消了。

一年57亿次门诊背后的监管难题

根据2024年医保统计公报，2024年职工参保人员普通门急诊26.33亿人次，门诊慢特病3.22亿人次，居民医保人员普通门急诊23.78亿人次，门诊慢特病4.16亿人次，合计为57.49亿次。2023年这一数字为48.7亿次，2022年为40.37亿。

从统计数据可以看出，近年来门诊就诊人数增长非常快，一方面参保人的健康得到更好更全面的保障，另一方面医保基金支出面临更多的违规使用风险。

前文中的地方医保局长对第一财经表示，门诊统筹基金监管面临的首要难题是门诊接诊量巨大，覆盖众多医院、药店，而医保监督不可能全面铺开。同时部分地区智能审核等手段薄弱，难以及时排查海量门诊中的违规行为。

“门诊监管的另一个难点是特殊诊疗项目监管难度高。以中草药诊疗为例，中药饮片种类超2000种，方剂配伍更是繁多。目前监管仅能覆盖个别药品支付、基础定价等方面，对于贵细药品使用、特殊方剂配伍等缺乏有效监管标准，给违规套取基金留下了空间。”上述医保局长说。

此外，违规骗保手段翻新，隐蔽性强。部分医药机构和人员会串通篡改诊疗编码、将非医保药换成医保药结算等。这些行为多伪装成正常诊疗，传统监管方式难以及时识别。

有地方医保监管人士表示，由于居民医保门诊统筹年度基金支付限额均不高，大部分地区年度限额只有几百元，整体来说居民医保门诊统筹使用医保基金的问题不太突出。而职工医保门诊统筹保障动辄数千的报销额度，加上门诊就医购药行为“多、散、短”等特点，使职工医保门诊统筹保障比住院保障更容易产生违规甚至违法行为。

黑龙江省医保局刘万龙等在中国医疗保险杂志发文表示，门诊共济改革后，最常见的结算方式为按项目付费，即医保经办机构根据门诊诊疗过程中参保人员所使用的药品、医疗服务、耗材等按规定的报销比例和限额进行结算。从基金监管角度，基金使用风险点高度集中在过度医疗、重复收费、分解收费、虚记/多记项目、串换项目收费、冒名/虚假就医、年底突击消费等方面。

多地医保局公告严禁年底刷卡“突击花钱”

一到年底，“医保额度年底清零”就会在一些医院、药店和参保人之间流传，也有极少数定点药店或医疗机构可能会利用参保人“不用就亏了”的心理，诱导其突击就诊、突击买药。一些参保人员存在顶额消费及“打政策擦边球”心态，导致过度医疗现象频发。

民众所言的“医保额度”，即我国大部分地区的门诊统筹、门诊慢特病报销实行年度限额管理。准确地说，年度限额是参保人在一个自然年度内门诊就医，按规定由医保统筹基金报销的最高支付限额，而不是每个参保人必须达到的报销标准。

现实中，有定点医药机构错误宣传“门诊统筹、门诊慢特病不用，年底额度将清零”，导致门诊统筹、门诊慢特病违规集中冲顶刷卡现象时有发生。而事实上，即使医保报销一部分，个人仍需支付自付部分。因此，不必要的求医问药，既浪费医保基金也会浪费参保人自己的钱。

进入11月以来，多地发布公告严禁年底突击使用职工医保门诊统筹和门诊慢特病医保基金，严禁年底违规“集中刷卡”“冲顶消费”等行为。

比如，11月15日，唐山市医疗保障局发布《关于严禁年底违规突击刷卡使用医保基金的公告》，要求定点医药机构不得向参保人员散布错误待遇信息，严禁诱导参保人员不合理就医购药；不得为“清空”门特（门诊特殊疾病）和门统（门诊统筹）额度而开具不必要的处方或违规售药。

11月11日，西宁市城西区医疗保障局向广大参保群众、各定点医药机构发布《关于严禁通过年底突击刷卡等违规行为使用医保门诊统筹基金的告知书》，要求定点医药机构严守“十二不准”，其中包括不准以“冲顶门诊统筹年度支付限额”为目的，诱导、协助参保人员违规集中刷卡；不准突击开药、超剂量开药，或诱导参保人员购买非病情必需的药品、医疗器械等等。

上述地方医保局长对记者表示，门诊统筹政策方便了群众小病就医购药，但有些参保人"一人为众，众为一人"的保险意识还未跟上，片面认为医保就是福利，不享受使自己利益受损，加之这几年为鼓励参保，对医疗保障泛福利化宣传的影响，参保人多无守护医保基金的意识，年末常有突击刷卡囤药清空门诊统筹额度的冲动，造成的违规行为隐蔽性强，监管难以逐个核查。

国家卫健委医院管理研究所马丽平等人对门诊共济保障机制下职工基本医疗保险基金监管的相关研究显示，门诊医保基金监管面临门诊医保基金的智能化监管尚处于探索阶段、门诊电子病历使用率不高、公众法律意识淡薄、监管部门间合作不足和信息壁垒、专业化监管力量薄弱等问题，建议推进智能化监管系统建设、提高门诊病历电子化水平、加强社会监督、促进多部门联合监管、提高监管人员专业化水平。