伦敦精神医院酿悲剧，患者自残反复出现，管理漏洞还有一大堆

2015 年 7 月，年轻女性爱丽丝・菲格雷多在伦敦东北伦敦精神健康信托基金（NELFT）运营的古德梅斯医院离世。

她此前 18 次试图用塑料或垃圾袋自残，多数袋子取自同一公共卫生间，第 19 次尝试时结束生命。

仅四个月后的 2015 年 11 月，该院赫普沃斯病房另一名年轻女性，以惊人相似的方式用垃圾袋试图自残，虽幸存却暴露机构未吸取教训的严重问题，后续调查更揭露出管理、记录等多重漏洞。

相似悲剧重演

爱丽丝离世后，其母亲简・菲格雷多曾指出 “垃圾袋本应被移除却未被处理”，可 2015 年 11 月的事件证明，这一隐患仍未消除。

据提交至内部调查组的邮件显示，这名幸存患者与爱丽丝 “在症状表现、年龄区间和背景方面的相似度令人震惊”。

从常识来看，精神健康机构本应在发生严重事故后，第一时间排查并清除同类风险物品。

垃圾袋作为爱丽丝自残的关键工具，却在四个月里仍能被其他患者获取，这并非简单的疏忽，而是对患者安全的漠视。

这种 “出事不整改” 的态度，让本应是 “安全港湾” 的医院，变成了持续制造风险的场所，后续患者的自残，本质上是机构失职的必然结果。

更讽刺的是，NELFT 在事后声明 “已移除所有垃圾袋”，可这种 “亡羊补牢” 来得太晚，且未能解释为何在爱丽丝死后四个月才采取行动。

对患者而言，安全保障需要的是 “防患于未然”，而非悲剧重演后的被动补救。

记录漏洞

古德梅斯医院使用英国国民保健服务体系的 Datix 风险管理系统，目的是记录事件以识别风险和行为模式，但实际执行却形同虚设。

调查显示，爱丽丝住院期间，共有 81 起符合 Datix 上报标准的事件或未遂事件，系统中仅记录 14 起，占比仅 17.2%。

2015 年 11 月幸存患者涉及的 45 起自残事件中，27 起未被记录，包括用垃圾袋自残的行为。

这些漏报并非偶然，而是病房普遍存在记录缺失的缩影。

对精神健康机构来说，准确记录患者的异常行为和风险事件，是评估患者状况、调整护理方案的基础。

81 起事件只记 14 起，意味着大部分风险被 “隐藏”，医护人员无法掌握患者真实情况，自然无法制定有效的安全措施。

比如爱丽丝多次自残的记录不全，可能导致医护人员对其风险等级判断不足，未能及时加强监护。

这种 “记录缩水” 背后，或许是人员短缺导致的敷衍，也可能是为了掩盖管理问题，但最终代价都由患者承担。

当风险管理系统失去作用，患者的安全就失去了重要屏障，类似自残的事件反复发生，也就不足为奇。

人员困境

除了管理和记录问题，人员配置的缺陷也加剧了患者的安全风险。

调查指出，古德梅斯医院收治的多是病情危重患者，却长期面临人员短缺，尤其是护士岗位缺口明显。

更严重的是，指派给爱丽丝一对一看护的辅助人员，100% 为临时员工，同时，病房经理与精神科顾问医生关系紧张，进一步影响护理效率。

临时员工虽能填补人员缺口，却缺乏对患者病情的深入了解和长期负责的意识。

一对一看护本是为了密切关注高风险患者，可临时人员可能不熟悉爱丽丝的自残习惯、情绪触发点，难以在关键时刻及时干预。

而医护之间的关系紧张，会导致信息沟通不畅，比如医生制定的监护方案，可能因与病房经理不合而无法有效执行，形成 “各管一摊” 的混乱局面。

前员工马克・纽的经历也印证了人员问题的长期性。

他在 NELFT 任职 15 年，后期因情况恶化辞职，提到 “强制性的医疗和护理管理评估未能持续执行”，部分患者 “在危机中苦苦挣扎数周甚至数月”，反馈问题也未获重视。

这种长期的人员困境，让护理质量不断下滑，患者的安全保障自然无从谈起。

十年顽疾

爱丽丝的悲剧并非孤立事件，而是 NELFT 十年间诸多问题的一个缩影。

英国媒体采访发现，自 2015 年爱丽丝去世后，十年来前患者、家属及前员工持续反映该机构存在管理不善、记录保存差、风险评估不到位、人员短缺等问题。

验尸官也多次提出批评，最近一次是 2025 年 5 月，因一名 37 岁男性在 NELFT 社区团队照护期间死亡，再次指向记录、风险评估等老问题。

更令人失望的是，NELFT 的整改承诺多停留在口头。

比如爱丽丝死后承诺 “从每起事件中吸取教训”，却在四个月后再现相似自残，面对人员短缺问题，虽表示 “在招聘和留任方面投入大量资源”，但前员工和患者仍能感受到服务质量的下滑。

这种 “承诺多、行动少” 的态度，让公众对机构的信任逐渐流失。

心理健康慈善机构的布莱恩・道说得透彻：“本应吸取教训，不应期待在短短数周后看到相同风险和危险重演。”

十年间问题反复出现，说明机构缺乏彻底改革的决心，更没有建立起 “从错误中学习” 的透明文化，当整改变成 “走过场”，类似爱丽丝的悲剧就可能不断循环。

结语

2015 年爱丽丝・菲格雷多在古德梅斯医院的离世，以及后续相似自残事件的发生，揭开了伦敦精神健康机构管理的疮疤。

从未被移除的垃圾袋、形同虚设的记录系统，到人员短缺、医护矛盾，每一个问题都指向机构对患者安全的漠视。

十年间批评不断，整改承诺却难见实效，让精神健康服务本应有的 “安全感” 荡然无存。

对 NELFT 而言，当前的判决和调查不应只是终点，而应是彻底改革的起点，不仅要移除风险物品、完善记录，更要解决人员短缺的根本问题，建立透明的问责机制。

对整个英国精神健康领域来说，爱丽丝的悲剧也是一个警示：唯有将患者安全放在首位，正视并解决长期存在的顽疾，才能避免更多悲剧重演。

简・菲格雷多的诉求 “为社会中最脆弱群体提供安全、富有同情心且审慎的护理”，理应成为所有精神健康机构的底线。