三大海外模式、四大实施路径：探路个人账户式长期医疗险发展

保观 | 聚焦保险创新

由于近期公众号推送机制改变，欢迎您在公众号首页点击右上【···】，将保观设为“星标”，及时跟踪行业最新资讯

本文作者：前海再保险研究院副院长朱爱华

2025年9月，金融监管总局发布《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》（下称《指导意见》），破解健康保险领域长期存在的产品形态单一、行业经营能力不足等问题。《指导意见》首次明确“支持开展个人账户式长期医疗保险业务”，将其作为丰富健康险服务形态、深化商业医疗保险改革的关键抓手。通过个人账户的“长期积累+灵活支取”机制，引导居民建立健康保障储备，同时为保险公司对接医疗服务、康复护理等场景提供载体，推动行业从“风险补偿”向“健康管理+保障”的生态化模式转型。

《指导意见》虽提出明确支持个人账户式长期医疗险，但账户运作机制、费率厘定规则、服务对接标准等实操细节有待进一步细化。文章立足这一政策留白，借鉴境外成熟市场已形成多元化个人健康账户实践，梳理该业务的核心特征——如资金积累性、服务延展性、长期稳定性等，结合《指导意见》提出的“健全费率调整机制、推动医险协同”等要求，探索符合国内市场特点的产品设计与运营模式，为保险公司落地政策提供理论参考，为行业构建“以账户为核心的健康服务生态”提供支持，助力实现2030年“多层次健康保险市场格局基本形成”的政策目标。

1

个人账户式长期医疗保险的核心定义

个人账户式长期医疗保险是融合长期医疗保障功能与个人账户积累属性的创新型健康保险产品，其核心特征体现为“保障+储蓄”的双重属性。从保障维度看，它以长期健康风险为承保对象，通过费率可调机制实现跨周期风险分散，为被保险人提供持续稳定的医疗费用报销服务，覆盖医保目录内外的住院、手术、创新药械等多元需求；从账户维度看，它为投保人设立专属资金账户，账户资金可用于支付自付医疗费用、购买健康管理服务及保险续期保费等，未使用资金可按约定规则累积增值。

与普通长期医疗险相比，其核心差异在于个人账户的独立性与灵活性——资金归属清晰、使用场景多元；与医保个人账户相比，它突破了统筹基金的限制，具备市场化的风险保障与资金增值能力，是衔接基本医保与商业健康险的关键纽带。

2

个人账户式长期医疗保险的起源与发展脉络

（一）国内发展：从政策探索到正式启航

国内个人账户式长期医疗保险的发展可追溯至商业健康险的长期化探索阶段。2019年新版《健康保险管理办法》首次允许保险公司开发费率可调的长期医疗保险产品，突破了此前保证续保期限一般不超过6年的限制，为长期医疗险产品注入新属性。2020年《关于长期医疗保险产品费率调整有关问题的通知》进一步明确调费触发条件与操作规范，头部险企陆续推出保证续保10-20年的长期医疗险产品，为个人账户模式奠定了产品基础。

2025年9月，金融监管总局在《指导意见》中首次明确提出了“支持开展个人账户式长期医疗保险业务”，标志着该产品形态从理论探索进入政策落地阶段。此前，多地已开展医保个人账户购买商业健康险的试点，如广州“穗新保”支持职工医保个账购买覆盖创新药械的普惠险、浙江允许个账历年结余超4000元部分为亲属购险，这些实践为个人账户的资金运作提供了宝贵经验。

（二）国际起源：储蓄与保障的制度融合

全球个人账户式医疗保障制度的起源可追溯至20世纪80年代的福利制度改革浪潮。当时欧美国家普遍面临公共医保基金压力增大、保障效率不足的困境，新加坡率先于1984年推出保健储蓄计划（MediSave），将强制性储蓄账户与社会医疗保险相结合，开创了“个人账户+风险共担”的保障模式。1996年美国通过《健康保险流通与责任法案》，确立健康储蓄账户（HSA）制度，将税收优惠与高免赔额健康保险绑定，形成市场化的个人账户医疗保障体系。这些制度创新均源于对“个人责任与社会共济平衡”的探索，为全球健康保障体系改革提供了新路径。

3

海外发展现状与典型模式

（一）全球发展格局：多元模式并存

目前全球个人账户式医疗保障主要形成三类模式：一是新加坡为代表的政府主导强制储蓄模式，通过法律强制建立个人账户，与全民医保、医疗救助形成三层保障体系；二是美国为代表的市场主导自愿参与模式，依托税收激励引导个人建立账户，与商业保险深度融合；三是德国为代表的公私互补模式，在法定医保基础上允许高收入人群通过个人账户购买商业补充保险，形成多层次保障网络。

从覆盖效果看，新加坡MediSave账户实现居民全覆盖，2025年数据显示其账户资金可支付住院首两日最高1130新元费用，慢性病门诊年报销上限达700新元；美国HSA账户数量截至2024年已超3500万个，平均账户余额突破5000美元，成为商业健康险的重要支柱。

（二）发展标杆：新加坡与美国的成功实践

1.新加坡：“三位一体”的储蓄保障体系

新加坡构建了以MediSave（保健储蓄）为核心，MediShieldLife（终身健保）、MediFund（医疗救助）为补充的“三位一体”体系， 保障体系见示意图1.

图1.新加坡“三位一体”储蓄保障体系示意图

在这其中，个人账户式保障的运作机制尤为成熟：

· 账户管理：在职人员每月将工资的7%-9.5%存入CPF（中央公积金）下属的MediSave账户，资金按年龄分段计息，终身归属个人且可继承；

· 使用范围：覆盖本人及直系亲属的住院、手术、慢性病治疗、疫苗接种等费用，2025年政策将复杂慢性病门诊报销上限提升至700新元，还可支付各类保险保费；

· 风险共济：MediSave账户资金用于支付MediShieldLife保费，该保险提供基础住院保障，形成“个人账户积累支付+社会统筹风险共担”的闭环。

这一模式实现了医疗费用的跨周期管理，2024年数据显示新加坡个人医疗支出占卫生总费用比例仅为12%，远低于欧美国家平均水平。

2.美国：税收激励驱动的市场化模式

美国HSA制度通过三重税收优惠（缴费免税、投资收益免税、合规支出免税）吸引个人参与，其核心特点包括：

· 账户属性：与高免赔额健康保险（HDHP）绑定，2024年个人HDHP免赔额不低于1600美元，家庭不低于3200美元，账户资金可滚存使用、终身携带；

· 投资功能：账户余额超过一定阈值后可用于股票、债券等投资，2024年投资收益占账户增值的比例达35%，实现保障与理财的结合；

· 保障衔接：HSA资金可支付医保自付部分、处方药费用及长期护理费用，2024年数据显示HSA参保者的年度自付医疗支出比非参保者低18%。

图2.美国HAS和HDHP账户资金使用示意图

尽管该模式存在覆盖不均衡问题（高收入人群参与率达42%，低收入人群仅15%），但其市场化运作效率与账户灵活性仍具有借鉴价值。

表1.美国2023年和2024年HAS账户缴费和HDHP个人支付限额表

4

国内开展的方法与实施路径

结合国际经验与国内政策环境，个人账户式长期医疗保险的落地需遵循“政策引导、市场运作、分步推进”原则，具体路径包括以下四方面：

（一）构建政策支撑体系

1. 完善监管框架：参照2020年长期医疗险费率调整规则，制定个人账户管理细则，明确账户开立、资金划转、增值规则及信息披露要求，建立“三年调费一次”的动态机制；

2. 强化税收激励：提高税优健康险扣除限额，将现行2400元/年标准提升，可至5000-8000元/年水平，允许家庭共享额度，并将账户资金投资收益纳入免税范围，参考美国HSA的税收优惠模式；

3. 放开账户衔接：扩大医保个人账户使用范围，允许余额超过3000元的部分划转至商业个人账户，借鉴广州、浙江等地“个账购险”试点经验，建立跨部门结算平台。

（二）优化产品设计逻辑

1. 分层保障结构：基础层覆盖医保目录内自付费用，保障期不低于20年；增值层可选创新药械、海外就医等责任，参考国内海外专项医疗险的保障范围；

2. 账户灵活运作：设立“保障账户+储蓄账户”双账户，保费的60%-70%进入保障账户，剩余部分进入储蓄账户，未使用资金可按同期LPR+1%计息，支持支付健康管理服务费用；

3. 风险调节机制：对连续3年未出险客户给予账户资金补贴（当年保费的5%-10%），对高风险人群实行群体费率调整，避免个体逆选择。

（三）搭建高效运营体系

1. 技术支撑：依托医保信息平台建立个人账户管理系统，实现医保、商保、医疗机构的实时数据对接，参考广州“商业健康保险产品专区”的建设经验，提供一站式投保、结算服务；

2. 机构协作：推动保险公司与药械企业建立谈判机制，参考《指导意见》要求探索按疗效付费模式，将CAR-T疗法等创新治疗手段纳入账户支付范围；

3. 服务延伸：借鉴行业公司的健康管理子公司模式，为账户持有人提供预防筛查、慢病管理等服务，服务费用可直接从账户扣除。

（四）实施分步推进策略

1. 试点阶段（2年左右时间）：在广东、浙江、上海等医保个账结余较多地区试点，选择监管评级A类以上的险企推出产品，重点覆盖30-59岁纳税人群；

2. 扩面阶段（2年左右时间）：逐步放开至全国范围，将老年人、既往症人群纳入保障，参照税优健康险的“保证续保”规则，通过群体费率调整控制风险；

3. 成熟阶段（4年以后）：实现与基本医保、长期护理保险的无缝衔接，个人账户资金可跨险种使用，形成“健康保障+财富管理”的综合服务体系。

5

国内发展面临的问题与难点

（一）制度衔接的协同性不足

我国基本医保个人账户存在“结余不均”问题，2024年数据显示全国职工医保个账结余超1.3万亿元，但近40%参保人账户余额不足1000元，导致个人账户式保险可能加剧保障差距。同时，医保信息平台与商业保险系统尚未完全打通，跨机构数据共享面临隐私保护与技术适配双重障碍，影响账户结算效率。

（二）逆选择与经营可持续性风险

借鉴税优健康险的经验，个人账户式保险若允许带病投保，可能导致高风险人群集中参保——此前税优健康险自保件占比超50%，部分省份达80%，加剧保险公司亏损压力。此外，医疗费用年均8%-10%的增速与低利率市场环境形成矛盾，账户资金增值难度大，长期可能面临“保障成本侵蚀储蓄本金”的风险。

（三）行业专业能力短板

长期医疗险对精算定价、风险管控的要求远高于短期产品，而国内险企普遍缺乏医疗数据积累与长期风险建模能力。2024年商业健康险综合赔付率达41.5%，但长期医疗险的赔付率波动幅度是短期险的2.3倍。同时，健康管理服务仍处于初级阶段，仅30%的险企建立了专业服务团队，难以支撑“事前预防-事中管理-事后保障”的全链条服务需求。

（四）消费者认知与参与意愿问题

国内消费者对“长期储蓄型健康险”的接受度有待提升，税优健康险推行8年仅累计销售51万件，占健康险市场份额不足0.1%，反映出税收激励不足、投保流程复杂等问题。此外，个人账户资金的流动性限制（如不可随意支取）可能降低吸引力，如何平衡“保障专用性”与“资金灵活性”成为产品设计的关键难点。

6

结语

个人账户式长期医疗保险是应对人口老龄化、医疗费用上涨的重要制度创新，其核心价值在于通过“个人账户积累”实现医疗风险的跨周期管理，兼顾个人责任与保障公平。海外经验表明，成功的模式需建立“政策激励、市场运作、技术支撑”的三角架构——新加坡的强制储蓄机制保障了覆盖广度，美国的税收优惠激活了市场活力，二者均为我国提供了重要借鉴。

国内推进这一制度需破解三重矛盾：一是个人责任与社会共济的平衡，通过群体费率调整与救助机制衔接实现公平性；二是短期成本与长期可持续的平衡，依托技术赋能降低运营成本，通过投资增值提升账户吸引力；三是制度创新与消费者接受度的平衡，简化投保流程并强化健康管理服务。随着2025年监管政策的落地，个人账户式长期医疗保险有望成为健康中国战略下商业健康险高质量发展的核心突破口之一。

保观知识星球