新乡门诊医保报销设每日限额引关注 官方回应：为防欺诈骗保

2025年11月10日消息，河南新乡市今年6月起实施的门诊医保报销每日限额政策引发网友热议，当地医保局最新回应称，此举旨在防范医院、药店欺诈骗保，规范医疗行为，并非此前所称“防止年底医保资金缺口”。

据悉，新乡市医保局6月13日发布通知，明确城乡居民门诊统筹日支付限额50元，在职职工150元，退休职工200元，其他待遇保持不变。此前有媒体报道，医保部门曾回应限额是因“不限额运营至12月将出现资金缺口”。

11月10日，该局工作人员推翻上述说法，称医保资金情况属敏感信息不便透露，“资金缺口”说法不实，政策调整依据大数据分析，正常门诊诊疗费用多为一两百元，限额可遏制欺诈骗保行为。针对“需购500元药品是否需分10天购买”的疑问，工作人员表示，此类“大病小看”属重点监控行为，提倡患者自费超出部分，仅报销当日限额金额，并坦言“政策无法让所有人满意，仅针对大部分群众”。目前，该政策的合理性及特殊病情患者的报销衔接问题仍受关注。

医保门诊日限额：防骗保不能以牺牲患者便利为代价

河南新乡门诊医保报销设置每日限额的政策，近期持续引发热议。从最初回应“防止年底医保资金缺口”，到如今改口“防范欺诈骗保”，政策初衷的反复与实际执行中的矛盾，让不少参保群众陷入困惑：医保基金安全固然重要，但以“一刀切”的限额方式管控，是否违背了医保“保基本、惠民生”的本质？

医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，防范欺诈骗保、规范基金使用无可厚非。近年来，少数医院、药店通过虚开药品、重复计费等方式套取医保资金的行为，确实损害了全体参保人的利益，需要监管部门拿出针对性措施。但新乡此次推出的日限额政策，却存在明显的“简单化”倾向——以城乡居民每日50元、在职职工150元的固定标准，覆盖所有门诊诊疗场景，忽视了患者病情的个体差异。

现实中，并非所有门诊就医都是“日常小痛”。慢性病患者可能需要长期购买价格较高的维持药物，突发疾病患者可能单次需要多种对症药品，这些情况都可能导致单次门诊费用超出限额。而政策给出的“自费超出部分”或“禁止分日购买”的解决方案，显然难以服众。让需要500元药品的患者要么自费450元，要么冒着被监控的风险分10天购药，既增加了患者的经济负担，又给就医流程添了麻烦，本质上是将监管成本转嫁给了普通群众。

更值得商榷的是政策背后的逻辑漏洞。医保部门称“正常门诊诊疗费用多为一两百元”，但“正常”的标准如何界定？以大数据统计结果替代个体实际需求，难免会让部分患者的合理诉求被忽视。防范欺诈骗保，关键在于精准监管而非“一刀切”限制。如今医保系统已具备完善的大数据监测能力，完全可以通过追踪处方合理性、药品流通轨迹、就医频次等细节，精准识别异常就医行为，对真正的欺诈骗保行为重拳打击，而不是让所有参保人“为少数人的违规买单”。

医保政策的核心是“保障”与“公平”，既要守护基金安全，也要兼顾不同群体的就医需求。对于新乡的门诊日限额政策，不妨在坚持监管初衷的基础上优化执行方式：一方面，保留针对异常就医行为的监控机制，对短期内频繁就医、大量购药的情况重点核查；另一方面，建立弹性报销机制，对慢性病、特殊病种患者实行备案制，适当放宽其单次报销限额，避免“一刀切”带来的不便。同时，政策制定前应充分征求群众意见，明确适用范围与例外情形，让政策更具针对性和可操作性。

医保基金安全与患者就医便利并非对立关系。好的医保政策，应当是既堵得住漏洞，又护得住民生。希望新乡医保部门能正视群众诉求，对门诊日限额政策进行精细化调整，用更科学的监管方式守护基金安全，让医保政策真正惠及每一位参保人，而不是让群众在“防骗保”的名义下，陷入“看病难、报销烦”的困境。