医保通报：“日常生活能力评定量表”不归康复科，收费即违规！

近日，全国多地医院传出消息，正面临医保部门“四不两直”突击检查，部分医疗机构因违规使用医保基金被处罚。

各地医保局陆续公布的典型案例中，一项涉及“日常生活能力评定”的收费问题，在康复医学界引发广泛关注。

山东省泰安市医保局在《定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单（2025版）》中明确指出，“康复科超范围收取精神科A类量表（日常生活能力评定量表）项目费用”属典型违规。依据《泰安市公立医疗机构医疗服务项目价格表（2023年版）》，该行为被定性为“超标准收费”。

临床通用与医保限定的矛盾

“日常生活能力评定量表”在康复科临床实践中应用广泛，用于评估患者在个人卫生、进食、更衣、行走、交流等方面的功能状态，是康复评定的核心工具之一。

从国家层面看，《全国医疗服务项目技术规范（2023年版）》将“日常生活能力评定”归为“检查”大类，且在全国及多地目录中明确其为物价3402康复项目，医保类别为“甲类”，支付范围限定于康复住院患者。

这意味着，该评定本是康复诊疗的合法组成部分，精神科同样可使用该量表，两者在临床应用上并不冲突。

问题是临床实践还是医保收费？

既然康复科普遍使用该量表，且国家规范支持其属于康复项目，为何泰安市的康复科收费会被认定为违规？

目前，对于处罚的确切根源，存在两种可能的解释：

可能性一（基于编码差异的推断）

处罚源于“张冠李戴”的收费操作。

据知知了解到，在医保目录中，存在两个相似但不太相同的项目：

尽管临床使用的量表可能相同，但医保收费严格依据项目名称和唯一编码。

第一种可能也是业内最普遍的推断是：康复科在收费时，错误选用了名称中明确冠以“精神科”的A类量表编码，而非使用康复科自身的“日常生活能力评定”编码。

这属于典型的收费编码应用错误。

可能性二（基于政策文字的严格解读）

处罚源于当地对量表使用的直接限制。

另一种可能是，泰安市医保政策被严格解释为：“日常生活能力评定量表”这一具体工具（无论其收费编码如何）的使用权限被独家赋予了精神科。

在这种情况下，康复科只要为病人做了此项评定并收费，即被视为超范围执业，与选择哪个收费项目无关。

精准执行本地目录是合规关键

鉴于官方通报未明确区分上述两种情形，医疗机构最稳妥的合规路径是：严格遵循所在地医保目录的明文规定。

此案例警示，在医保收费管理中，绝不能仅凭临床惯例或全国通则行事，而必须精准对照并执行本地医保部门发布的最新版项目价格表及其解释，清晰界定何种临床行为对应何种收费项目，方能规避基金使用风险。

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内容来源：医保局、康知了

编辑丨云自闲

本文系“康知了”综合整理原创稿件

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