肺移植投保前有既往症为由拒赔重疾险君审律所在兰州法院成功获赔

重大器官移植术是重疾险中定义清晰、通常无争议的保障责任。然而，当保险公司追溯器官衰竭的病因，并以其为“投保前已存在的既往症”为由拒赔时，便产生了尖锐的法律冲突。这涉及到对“保险事故”是“器官移植手术”本身，还是导致移植的“疾病过程”的认定。君审律所在兰州市代理的一起肺移植理赔案，成功锁定“移植手术”为保险事故，驳斥了保险公司的“既往症”抗辩，为客户赢得35万元重疾保险金。

一、 案情回顾：肺移植术遭遇“既往症”追溯

2018年，李女士（化名）投保了一份重疾险。合同明确将“重大器官移植术”列为重大疾病，定义是“已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术”。

2022年，李女士因“特发性肺纤维化”终末期，肺功能严重衰竭，生命垂危，在医院成功接受了“同种异体单肺移植术”。术后，李女士向保险公司申请理赔。保险公司经调查发现，李女士在投保前数年，曾有因“间质性肺炎”住院治疗的记录，而“间质性肺炎”与“特发性肺纤维化”在医学上存在关联。保险公司据此认为，导致肺移植的根源性疾病是投保前已存在的“既往症”，因此对本次移植手术不予赔付。

二、 保险公司的拒赔理由与争议焦点

保险公司的逻辑在于：保险事故（移植）是由既往症（间质性肺炎/肺纤维化）导致的 → 该既往症在投保前已存在且未告知或属于免责范围 → 故对由此产生的后果（移植）不承担赔偿责任。

本案的争议焦点在于：
重疾险中“重大器官移植术”的保险事故，究竟是指“移植手术”这一在保障期内发生的医疗行为，还是指导致移植的、可能跨越多年的“疾病进程”？

三、 君审律所的法律分析与诉讼策略

我们认为，保险公司混淆了“病因”与“保险事故”的概念，是对合同条款的曲解。我们采取了釜底抽薪式的诉讼策略。

1. 锁定保险事故为“移植手术”本身。
   我们仔细审阅合同条款后，向法庭强调，合同保障的标的是非常明确的——“已经实施了肺脏的异体移植手术”。这是一个在时间点上可精确界定、在保障期内发生的行为性事件。李女士在保险期间内，因病情发展至终末期，接受了合同所约定的肺移植术，保险事故已经明确发生。导致移植的病因是什么，与本次手术的赔付无关。
2. 论证“手术”是保障期内新发生的、独立的理赔触发点。
   我们指出，许多慢性疾病都有其发生、发展的漫长过程。重疾险保障的不是这个过程的起点，而是疾病进展到符合合同约定的、最为严重的几种“状态”或“治疗”时点。李女士的肺病在投保时可能处于早期，并未达到重疾状态。在保险期间内，病情恶化至必须进行肺移植，这才首次达到了合同约定的重疾赔付标准。这个“达到标准”的时刻，是全新的、独立的保险触发点。
3. 运用“合理期待原则”进行驳斥。
   我们主张，一个合理的投保人对于“重大器官移植术”保障的期待是：当自己在保险期间内不幸需要并实际接受了一个肺移植手术时，能够获得赔付。保险公司追溯数年乃至十数年前的病史，试图将一次在保障期内发生的、挽救生命的高昂手术排除在保障之外，这完全超出了投保人的合理预期，也使得“器官移植”这一顶级重疾保障变得形同虚设。
4. 强调合同的明确性与保障目的。
   我们向法庭陈情，合同条款清晰无疑。保险公司的解释实质上是添加了一个合同并未载明的免责条件（即移植病因不能是既往症），这违反了合同解释的基本原则。重疾险的目的在于补偿因发生重疾带来的经济冲击，肺移植无疑是最符合这一目的的情形。

四、 法院判决与案件结果

兰州市某中级人民法院经审理，完全采纳了君审律所的核心观点。法院认为，涉案保险合同对“重大器官移植术”的定义明确，以“实施移植手术”为给付条件。李女士在保险期间内接受了肺移植手术，符合合同约定。保险公司以移植病因可能源于投保前疾病为由拒赔，缺乏合同依据，也与该条款的保障目的相悖。最终，法院判决保险公司向李女士支付重大疾病保险金35万元。