辽宁
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2020年2月，李女士投保了一份百万医疗保险。2021年1月，她确诊头皮皮脂腺癌并多次住院，个人支付医疗费12.4万元。李女士申请理赔后，保险公司以“未如实告知2016年左乳纤维瘤病史”“部分医院非指定医院”“基因检测等费用不属于保险责任”为由拒赔，仅赔付2万余元并解除合同。
面对拒赔，李女士委托开尔律师事务所维权。开尔律师提出三项核心意见：
一是保险公司未能证明投保时就健康事项进行具体询问；
二是医院级别限制等免责条款未履行提示说明义务，应属无效；
三是李女士此前所患乳腺纤维瘤与头皮皮脂腺癌无医学关联，且不影响承保决定。
法院采纳开尔律师观点，认定保险公司未履行免责条款提示说明义务，且未能证明未告知事项与保险事故存在因果关系，判决保险公司支付医疗保险金101,397.89元及住院津贴17,500元。本案维护了投保人合法权益，彰显了保险纠纷中因果关系认定及条款说明义务的重要性。
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