浦东老港镇缓解远郊老人“小病拖成大病”难题

浦东老港镇“仁鑫天使”项目缓解远郊老人“小病拖成大病”难题

重点对象“三高达标率”明显提升

“以前总觉得吃药麻烦，偷偷减量，现在有医生上门盯着，血压血糖都稳了。”最近，72岁的蒋老伯手拿体检报告，指着“血压126/80mmHg”的数值说。这是浦东新区老港镇“仁鑫天使”健康管理项目实施一年来，众多老年慢病患者生活改变的缩影。

这个聚焦远郊老年慢病管理的创新项目自2024年启动以来，用精准化、智能化、协同化的服务破解“怕花钱拖延就医”“用药漏服错服”等基层健康治理难题。如今，286名重点管理对象的“三高达标率”明显提升，远郊老人“小病拖成大病”的难题得到有效缓解。

老港镇60岁以上老年人占比超三分之一，“一人患多病、看病跑老远、吃药凭感觉”是不少老人的生活常态。“有的老人觉得‘头晕忍忍就过去’，直到出现并发症才来医院；还有人把降压药、降糖药混着吃，漏服更是常事。”老港社区卫生服务中心家庭医生杨医生说，曾有位糖尿病患者因长期饮食不控制、擅自停药，最终引发糖尿病足，“要是早干预，根本不会走到这一步”。

据悉，仁济医院全科医学科与老港社区卫生服务中心联合把关，从老港镇患有高血压、糖尿病等4种及以上慢病的418人中，结合常住地和个人意愿，最终确定286人为重点管理对象，建立“一人一档”，实时更新健康数据。

每周三上午，老港镇欣河村为老服务中心的工作人员就会背着蓝色医疗包串门入户。包里的便携式乐普医疗健康一体机，能一次性检测血压、血糖、心电图等12项指标，让行动不便的老人在家就能享受到专业检查。

在社区层面，4个家庭医生团队扛起“精准监管”的重任。每个团队配备家庭医生、中医医师、护士、营养师等8类专业人员，每人负责约70名患者。“我们会通过面访、电话随访，把患者分成‘达标组’和‘未达标组’，比如血糖控制稳定的就常规随访，指标超标的重点盯防。”团队营养师说。

该项目在上海率先设立街镇社区卫生服务中心“云诊室”，购置了两套互联网医疗设备。截至目前，已开展12批次远程诊疗，惠及103名复杂病例患者。

“血压达标率从41.3%跃升至94.8%，血糖达标率从39.6%提升至85.9%，血脂达标率从35.8%上升到90.9%”，这组数据是“仁鑫天使”项目交出的年度答卷。更令人欣慰的是，286名重点管理对象的并发症住院率明显下降，“小病拖成大病”的情况大幅减少。过去，不少老人体检完就把报告塞抽屉里，如今主动找家庭医生分析报告、咨询健康问题成常态。“现在每天早上，智能药盒一提醒，我就按时吃药，还会自己测血糖记下来。”自从参与了该项目，蒋老伯的用药依从率从30%升到了100%。

(来源：解放日报 记者 杜晨薇)