伤寒论解读第40条（深入浅出讲伤寒）

40.伤寒，表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。

小青龙汤方

麻黄(去节) 芍药细辛干姜甘草(炙) 桂枝(去皮)各三两五味子半升半夏半升(洗)

上八味，以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药。煮取三升，去滓，温服一升。若渴，去半夏，加栝蒌根三两；若微利，去麻黄，加荛花，如一鸡子，熬令赤色；若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮；若小便不利、少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。且荛花不治利。麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。

白话解读：

此条可概括为“外有寒邪闭表，内有寒饮停肺”的证候。通俗地说，就是病人不仅得了严重的风寒感冒，他本身还是一个“寒湿”或“水湿”体质，体内有多余的水液（寒饮）停聚在心下（胃脘）和肺部。

核心病机：表寒里饮

• 表不解（外寒）：具有麻黄汤证的典型表现，即发热、怕冷、无汗、头身疼痛等。
• 心下有水气（里饮）：体内素有寒饮，或被外寒引动，水饮上犯于肺，导致肺气无法正常宣降。

主要症状：

• 主干症状（必见）：在感冒症状的基础上，出现咳嗽、喘息、干呕。咳喘时痰液通常呈白色、清稀、多泡沫。
• 或然症状（可能见到）：由于水饮流动不居，可能侵犯不同部位，引发各种兼症：
• 或渴：水饮内停，津液不能正常上承于口，故口渴，但通常不想多喝水或喜喝热水。
• 或利：水饮下走肠间，导致腹泻。
• 或噎：水饮阻碍气道，感觉咽喉噎塞。（咽喉异物感可由水饮所致也，非常具有实际临床意义）
• 或小便不利、少腹满：水饮停留于下焦，导致小便不畅、小腹胀满。

治疗方法：小青龙汤
这个方子是“外散表寒，内化水饮”的经典组合。

• 麻、桂：发汗解表，驱散体表寒邪。
• 干姜、细辛、半夏：这是核心药组，性味辛热，能够温化寒饮，燥湿化痰，从根本上消除体内的水饮。
• 五味子：收敛肺气，防止麻、辛、姜过于温散而耗伤肺气，一散一收，相辅相成。
• 芍药、甘草：酸甘化阴，缓和筋脉，并能制约诸药的燥烈之性。

方后加减（临床灵活运用）：

• 若口渴，去温燥的半夏，加天花粉（栝蒌根）生津止渴。
• 若腹泻，去发散力强的麻黄，加茯苓健脾利水以止泻。
• 若喘息明显，可加杏仁以增强降气平喘之力。
• （注：原文中加荛花等说法，后世医家多认为有误，临床常以茯苓等安全有效的药物替代。）

重要鉴别：

小青龙汤证

大青龙汤证

病机

表寒 + 里饮

(寒水)

表寒 + 里热

(寒包火)

关键里证

咳喘，痰白清稀

，口不渴或喜热饮

烦躁

，口渴喜冷饮

舌苔

舌苔白滑

舌苔可能薄黄

治疗

解表化饮

解表清里

总结：
小青龙汤是治疗“外寒内饮”所致咳喘的专方。只要抓住“外有风寒表实证（无汗恶寒）”和“内有寒饮咳喘证（痰白清稀）”这两大主证，无论是急性支气管炎、哮喘还是过敏性鼻炎，属此病机者，用之均有良效。它完美地体现了张仲景表里同治的治法思想。