家长必读：张永红教授详解儿童淋巴瘤（含MLL基因、移植、维持治疗等）

在陪伴孩子对抗淋巴瘤的路上，您是否也曾为“门冬酰胺酶过敏”、“是否需要移植”、“基因检测结果”等问题深深困扰？这些关键抉择，时刻牵动着家长的心。首都医科大学附属北京儿童医院、北京高博博仁医院张永红教授近年来坚持在【张永红教授说儿童淋巴瘤】公众号为儿童淋巴瘤患儿家长做答疑，已经坚持更新了920期，我们精选了近期比较具有代表性的7个问答，相信张教授的专业解读能给您带来重要参考。

家长一：

张永红教授：

家长你好！看你对病史的总结概括感觉很像医务工作者。根据国际专家共识，B-ALL或B-LBL伴MLL基因是首次化疗达分子水平深度完全缓解后桥接异基因造血干细胞移植的绝对适应症。对于该类疾病越小的孩子，不做移植的生存率越低，比如小于1岁的婴儿期发病的存活率甚至不足10%。但是伴有MLL的B-ALL/LBL的患者移植后仍然有比较高的复发率。从我们临床观察来看，随着孩子年龄逐渐增大，复发的概率是逐渐下降的。你家孩子化疗反应还是可以的，但是门冬酰胺酶/培门冬酶是治疗淋巴细胞白血病/淋巴母细胞淋巴瘤的关键核心药物，如果因为过敏导致所有类型的门冬都不能使用的话，极大的增加了复发的风险。而目前针对MLL基因的靶药还在临床试验阶段，也没有明确的文献支持贝林妥欧单抗能替代移植。因此如果不能使用门冬，可能首选还是建议做移植降低复发率。但是你家孩子目前已经完成了强化疗的全部疗程，这个时间做移植风险是极高的，需要你们的主任针对孩子的具体情况制定后续治疗方案，决定移植还是维持化疗。

家长二：

张永红教授：

家长你好！根据国际专家共识，B-ALL或B-LBL伴MLL基因是首次化疗达分子水平深度完全缓解后桥接异基因造血干细胞移植的绝对适应症。对于该类疾病越小的孩子，不做移植的生存率越低，比如小于1岁的婴儿期发病的存活率甚至不足10%。但是伴有MLL的B-ALL/LBL的患者移植后仍然有比较高的复发率。从我们临床观察来看，随着孩子年龄逐渐增大，复发的概率是逐渐下降的。你家孩子目前已走完8个循环维持，虽然处于持续缓解状态，但缓解5年内仍有复发的可能，需要定期监测。对于孩子的生长发育，一般治疗结束后大部分孩子的生长发育逐渐恢复，但也有极少的孩子发育明显受阻，如果出现这种情况建议到内分泌科或者生长发育科就诊治疗。

家长三：

张永红教授：

家长你好！你家孩子纵膈瘤灶有多大？有超过10cm的巨大瘤灶吗？用泼尼松是在取病理前还是取病理后？如果是在取病理前用了激素可能会出现肿瘤细胞耐药，而且用激素前不做鞘注肿瘤细胞容易转移到中枢。骨髓是否有受累？基因是用骨髓做的还是用病理组织做的？如果骨髓没有问题，用骨髓做基因检测是没有意义的。后续需送病理会诊、病理组织切片送融合基因、突变基因检测，综合评估有无预后不良因素：1、临床上有无纵膈巨大瘤灶；2、病理上是否有早前T，是否伴髓系表达；3、高危预后不良基因：MLL重排、BCR/ABL、ph-like样基因、SIL-TAL1，KRAS、NRAS、PTEN突变基因，有无6qLOH。我们按照国际儿童T淋巴母细胞淋巴瘤标准方案化疗，根据预后不良因素及中期评估结果定危险组，中、高危组T淋母患者长期无病生存率80%以上。

家长四：

张永红教授：

家长你好！孩子病初诊断这个病而且分到IV期，病初是有骨髓或者中枢受累吗？当初瘤灶都在哪些部位？按照你所说和提供的报告，中期评估PET-CT似乎瘤灶已经达到完全缓解，大化疗结疗三个月评估PET-CT也没有见到活性瘤灶，是否在结疗3个月复查的骨髓、外周血、脑脊液NPM1/ALK融合基因都是阴性再进入花碱维持？是否在维持过程中也没有出现融合基因转阳或者其他复发的情况？现在根据你提供的报告，维持结束做的评估并没有明确的与肿瘤复发相关的迹象，但是核磁显示的左侧髂骨和软组织的强化如果不能明确是不是具有肿瘤活性，可以按照你们当地医生的建议做PET-CT评估。

家长五：

张永红教授：

家长你好！虽然骨髓流式符合淋母的特点，但是确诊还需要病理检查，骨髓活检或者淋巴结活检后，用组织去做病理才是金标准，因为有的T淋母是早前T或者伴髓系表达等不同病理类型预后不好，单纯只有流式结果难以做好分型评估。另外还需要在治疗前做一些危险度或者说是预后相关因素的评估，比如融合基因和突变基因检查，看看有没有PTEN、NOTCH融合等预后不良基。如果治疗后瘤灶坏死明显，那时再想做就找不到证据了。危险度评估对后续选择合适的分层治疗非常重要，直接影响预后好坏。我院依据儿童淋巴瘤协作组淋母方案进行治疗，T淋母预后比B淋母差，尤其儿童和成人的方案强度差别很大，追求目标不同，成人只要求延长存活，儿童目标是治愈缓解。如果儿童开始就错误的按照成人方案治疗，那预后极差，一旦复发进展的T淋母治疗困难，生存率大大下降。建议开始治疗就要选择合适的方案规范治疗。如果你需要帮助可以来我院门诊咨询或者直接来院治疗。

家长六：

张永红教授：

家长你好！ALK阳性间变大细胞淋巴瘤病理上无论是小细胞亚型还是淋巴组织细胞亚型均属于预后不良的类型。按照我们全国淋巴瘤协作组CNCL-2017-ALCL方案除了病理因素，还要结合是否存在受累部位上的临床高危因素，比如皮肤纵膈侵犯，病初有无噬血及血液微小播散（MDD），有无中枢、骨髓受累等多种因素进行最终分组。诊断搞得越清楚，治疗分层越细，针对性的治疗效果越好。我院治疗ALK阳性间变大细胞淋巴瘤采用化疗加靶向治疗，初治治愈率90%，复发的过来的患者治愈率也在70%以上。如果需要帮我可以带孩子及相关病例资料来我门诊。

家长七：

张永红教授：

家长你好！根据你提供的信息来看，患者诊断B淋母，分期Ⅳ期 CNS3，病初具体瘤灶有哪些？有无巨大瘤灶？分期是什么？外院按哪个危险组化疗？有无MLL融合基因、PH-like基因阳性？你提供的肿瘤突变基因结果中KRAS、PETN、CXCR等都有文献报告预后不良。TEL-AML1在B淋母中属于预后较好的基因，但治疗期间转阳需要高度警惕是否有分子水平的复发，三疗程后骨髓流式及瘤灶达缓解，是否做骨髓突变基因和外周血游离核酸突变基因的残留？如果做了均为阴性，则可继续动态复查。你家孩子目前主要问题是门冬的应用，门冬是淋母的核心药物，用量不足，增加复发风险；第一次用的是培门冬吗？是水肿型还是出血坏死型胰腺炎？如果是水肿型，胰酶正常、胰腺形态恢复正常后续可试着给予不同菌属的欧文门冬，如果还是胰腺炎反复，则不能再用门冬，可在肿瘤深度缓解状态下衔接异基因造血干细胞移植来提升治愈率。关于移植治愈率和复发率，如果没有缓解就做移植，复发率几乎100%，另外供者是否存在明确的免疫缺陷、噬血相关基因，如果有也是复发的原因之一，此外还要看移植科医生的医疗水平、处理移植期间和移植后的合并症的能力、护理团队水平等综合因素。

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感谢张永红教授的辛勤付出与专业解答！祝所有孩子早日康复。

本文整理自张永红教授的公开答疑，旨在为家长提供科普信息，具体治疗方案请务必遵从主治医生的指导。

专家介绍

张永红

高博医学（血液病）北京研究中心北京高博博仁医院医疗院长、儿童血液/肿瘤科主任

原首都医科大学附属北京儿童医院淋巴瘤科主任

• 从1983年进入北京儿童医院血液科，从事儿童血液肿瘤临床工作41年，擅长各种儿童血液及肿瘤性疾病的诊治，2003年牵头创建了北京儿童医院淋巴瘤专业并成为该专业学科带头人，2017年牵头成立全国儿童淋巴瘤协作组并担任组长。率先在国内应用国际接轨的精细分层化疗方案，使儿童淋巴瘤治愈率总体提升至80-90%。担任多项省市级以上科研课题，在Blood及Blood Advance等国内外专业杂志发表相关论文120余篇，撰写专业书籍10部。1999-2004多次在美国St. Jude儿童肿瘤研究院、香港中文大学威尔斯亲王医院儿童肿瘤中心、美国MD. Anderson癌症中心的儿科做访问学者。

• 全国儿童淋巴瘤协作组（CNCL）组长

• 《中国小儿血液与肿瘤》杂志副主编

• CSCO抗淋巴瘤联盟儿科学组副组长

• 中国生物医学工程学会儿童精准治疗专委会副主任委员

• 中国女医师协会靶向治疗专委会常委

• 中国女医师协会靶向治疗专委会儿科学组组长

• 中国抗癌协会转化医学委员会委员

• 中国研究型医院学会生物治疗专委会委员

• 多家杂志的编委

内容来源 | 张永红教授说儿童淋巴瘤

排版 | 笑笑

审核｜方玥立、贾冬雪