打击骗保！医保局曝光典型案例

来源丨21新健康（Healthnews21）原创作品

作者/闫 硕

编辑/季媛媛

打击欺诈骗保力度持续加大，国家医保局聚焦生育保险基金，于10月16日发布首期骗保案例。

生育保险作为社会保险体系的重要组成部分，对维护参保人合法权益、促进就业公平、均衡用人单位负担具有重要作用。

但个别参保单位和参保人法律意识淡薄，通过虚构、编造参保人信息，虚构劳动关系等参加生育保险；未依法如实申报生育保险缴费基数；伪造、变造病历、票据等申领材料骗取生育保险基金，严重扰乱生育保障管理秩序，侵害了公共利益和基金安全，依法依规应予以严肃处理。

为发挥警示教育作用，国家医保局选取了5起骗取生育保险基金的典型案例，以此提醒广大参保单位和参保人，通过合法途径参加生育保险，提供真实、准确、完整的申报材料申领生育津贴和生育医疗费，共同维护生育保险基金安全。

5起典型案例

国家医保局此次曝光的典型案例中骗保主体包括参保单位和参保人。

具体而言，3起涉及参保单位，分别为湖北省大冶市禾顺人力资源有限公司骗取生育保险基金案、黑龙江省齐齐哈尔市佰丝特商贸有限公司等3家参保单位骗取生育保险基金案、广西壮族自治区贵港市港北区枫达食品配送中心等2家参保单位骗取生育保险基金案。

另外2起的骗保主体为参保人，分别为辽宁省鞍山市郝某男、邢某伪造劳动关系骗取生育保险基金案、上海市参保人杨某伪造证明材料骗取生育保险基金案。

其中，“主犯被判十年”的湖北省大冶市禾顺人力资源有限公司骗取生育保险基金案备受社会关注。

湖北省大冶市医保局在线索核查时发现，大冶市禾顺人力资源有限公司于2020年7月起参加职工基本医疗保险（含生育保险），截至2022年11月累计参保189人，参保人员中住院分娩发放生育津贴127人。

经查，该公司涉嫌虚构劳动关系，为已怀孕但未参加医保的人员代缴医疗保险（含生育保险），骗取生育津贴249.16万元，遂移送公安机关立案侦查。公安机关依法对涉案公司的实际控制人和财务人员等4人实施抓捕，对16名向该公司介绍孕妇的乡村医生及村妇联主任采取刑拘、监视居住等强制措施。

2025年4月，大冶市人民法院对主犯张某某以诈骗罪判处有期徒刑十年，并处罚金人民币五万元；对从犯陈某某等5人以诈骗罪分别判处有期徒刑二至三年，缓期执行，并处罚金。

上海德禾翰通律师事务所律师张晓欣向21世纪经济报道记者表示，从此次国家医保局曝光的5起典型案例和以往各地医保局的执法实践，可以归纳出近年来查处的生育保险领域欺诈骗保行为的三个特点：一是违法违规行为具有普遍的共性。比如个别参保单位和参保人通过虚构、编造参保人信息，虚构劳动关系等参加生育保险，这些行为正是生育保险领域常见的欺诈骗保行为。

二是骗取生育保险基金行为入罪的趋势越来越明显。以往参保单位和参保人存在骗取生育保险基金行为的，主要是追回被骗取的基金并给予相应的行政处罚，移送公安机关启动刑事追责程序还不是非常普遍的做法。现在，通过刑事追责，更加彰显了主管机关严厉打击相关欺诈骗保行为的强硬和高压态度。

三是案件线索来源的多样化。举报投诉、医保线上数据筛查和大数据监测分析、日常业务经办、常规检查等都已经成为发现生育保险欺诈骗保可疑行为的有效途径。

如何加强监管？

“生育保险的参保缴费和生育津贴的计算发放，在业务经办的管理政策和落地实施上会有地区间差异和执行不一致的情况，这可能会给别有用心的违法违规分子留有可乘之机。”张晓欣指出。

比如，生育保险职工个人不缴费，由用人单位缴费，而生育津贴有的地方是必须直接发放给员工个人的，有的地方要先发放给用人单位进行代发，个别单位就会利用这一点，通过虚构劳动关系骗取生育津贴。还有的参保人虚报自己的高工资，参保单位审查不严或纵容帮助，医保经办机构又没有办法核实参保人的真实工资水平，就造成了参保人多领生育津贴的情况。

再比如，有的地方规定参保单位累计参加生育保险至少12个月，员工才有资格享受生育津贴，而有的地方却没有这方面的明确规定，造成了部分用人单位和员工突击参保的现象。

这些因政策差异与执行漏洞产生的骗保行为，也让生育保险基金的监管面临多重挑战。

张晓欣表示，一是各地生育保险的经办政策不一致，存在个别单位和人员监管套利的可能，也为有效查处违法违规行为带来不确定性；二是参保单位明知故犯，疏忽大意或者纵容帮助个别参保员工骗取生育津贴的行为，表明用人单位作为诚信参保和享受社保待遇的第一道防线，存在形同虚设的风险，进而压力层层传导至社保管理和经办部门，但毕竟基金监管部门人力和资源有限，应接不暇的困境急需人力资源的扩充和科技手段的进一步升级。

首都医科大学国家医保研究院原副研究员仲崇明向21世纪经济报道记者指出，在监管挑战方面，第一，生育保险参保、待遇享受的政策知晓率有待提高，特别是生育津贴待遇发放。第二，对参保人、企业涉及生育保险参保、待遇享受的违法犯罪行为风险，也应加强基金监管文化教育。第三，生育保险的欺诈骗保行为，虽然具有一定隐蔽性，但因为聚焦到生育医疗费用、生育津贴这些具体场景，相对容易发现、查处，对此也应强化宣传，形成有效规劝震慑。

为进一步加强生育保险基金的监管，除加强事后打击和技术监管外，相关部门还可以从多个层面进行完善。

仲崇明表示，第一，对于情况披露中出现的系列案情，违规参保是否长期存续，是否在生育津贴发放后才开展倒查？对与案情直接相关的违规参保问题，监管部门应逐步予以重视，并强化监管。做到事前有宣教，事中有监管，事后有完善。

“第二，生育保险与职工基本医保合并实施后，在新时代新业态下，生育保险参保、待遇享受的相关立法保护、政策实施、学理发展等，也适宜与时俱进，合理适应经济社会发展的时代背景，探索破解制度设计、业务实施等不平衡不充分问题。”仲崇明说。

图片/21图库

排版/许秋莲

【版权声明】本文所有内容著作权归属21世纪经济报道，未经许可，不得转载、摘编或以其他形式使用。