患者发热、咳嗽还伴脓痰！“一个洞”成锁定病因的关键

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撰文丨思颖

急诊室的灯光是苍白的，像六月夜晚漂浮在天花板上的一层薄雾。

“医生，我女儿咳嗽快一个月了，刚开始我以为是感冒，可是这两天……她发热了，还喘不上气。”女人说话时，声音带着一丝哽咽，眼神里满是焦虑。

我抬头望向患者，她低着头，额角渗着细汗，身子蜷缩在母亲的身后，仿佛随时都会跌进这场突如其来的风暴。

病室之外的诊断，始于一个母亲的“不安”

一个月前的某个普通傍晚，少女因受凉开始咳嗽。起初只是阵发性的轻咳，夹着点黄绿色的痰，她在家随意服用了几瓶止咳糖浆。“她那时候还能笑，说咳着咳着也许能瘦点。”母亲苦笑着回忆，“可一个月下来，孩子是真的瘦了——整整掉了五斤。”

就在发热的前一天晚上，母亲听见她在房间里轻轻呛咳，那是一种压抑的、带着痰鸣的咳。隔着墙壁，听起来像是什么在破碎。母亲一夜未眠，第二天一早就带她冲进了急诊。

血常规、CRP、胸部CT，一项项检查很快展开。但结果出来的那一刻，我们不敢轻易下判断。

肺部的谜题：一枚空洞，刺破沉默

CT影像像一道灰白的风景画，唯独在右肺下叶，出现了一团刺眼的“阴影”。

它边缘不规则，内部空洞，周围还带着细微的气液平面（见图1）。

图1 患者影像学检查

报告显示：右肺下叶斑片影，伴厚壁空洞形成，考虑脓肿可能，结核不除外。

在临床上，空洞可由细菌性肺炎发展而来，但也可能是肺结核最典型、最沉默的呼唤。

这是一场需要耐心的推理——当临床症状偏向肺炎，是否有必要跨出一步，怀疑结核？

答案，我们必须用时间与证据来回答。

抗生素的试探，结核的沉默回应

入院后我们给予她阿莫西林-克拉维酸钾抗感染治疗，同时辅以止咳、祛痰、退热等支持措施。但她的体温依旧居高不下，痰液浓稠如旧，夜间咳嗽频繁，有时伴随气促，甚至失眠。母亲夜夜守在病床边，常常默默拭泪。

复查检查结果提示，血红蛋白持续下降至84g/L，白蛋白降至30g/L，炎症指标虽然起伏，却始终未归于平静。我猜测，这不是普通的肺炎。

于是，我开出一串检验单——痰找抗酸杆菌、结核T细胞检测、GeneXpert。第一份痰染色报告出来时，看到抗酸杆菌阳性时，我心里几乎是轻轻地叹了一口气——不是因为结果，而是我们终于触碰到了真相。

真相的浮现：它藏在时间里，也藏在肺里

连续数日，抗酸杆菌在痰涂片中频频检出，级别由1+升至4+。结核感染T细胞检测阳性，GeneXpert确认结核分枝杆菌DNA，且无利福平耐药。

她的咳嗽并不只是一个肺炎那么简单，而是“空洞型肺结核”。这是结核中最典型，也最容易被误判的一种类型。起病可以是缓慢的，症状也可以被感冒、肺炎掩盖。尤其在青少年中，病程演变往往与普通感染混淆，直到空洞出现在CT上，它才真正“开口说话”。

逆转之路：四联抗结核治疗的重启

确诊为空洞型肺结核后，我们为她调整了治疗方案：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇——标准四联抗结核方案。严密监测每一项指标，每一次热程，每一次痰检。

入院第7天，患者体温终于降至37℃以下。她的眼神里第一次多了一点笑意。母亲的脸也缓缓舒展开来，眼底浮出久违的光亮。“医生，她昨晚睡了整整五个小时，中间没咳醒。”那是一个母亲久违的、几乎带着感恩的陈述。

出院：轻咳未止，春天已来

再次复查时，她CT中的空洞已有缩小迹象，痰抗酸杆菌由4+逐渐降至1+，炎症指标显著下降。体重慢慢恢复，胃口也逐渐回来了。我们为她开出出院医嘱，继续口服抗结核药物、定期复查和营养支持。母亲带着她走出病房门口时，我忽然想起了她第一次来急诊的模样。那个低头不语、被咳嗽吞噬的少女，终于抬起了头。

肺结核并未远去，只是学会了沉默。它不再以戏剧性的方式登场，不再非得高热、咯血、消瘦三位一体。有时它潜伏得悄无声息，只借一场咳嗽、一道阴影、一点倦怠，就挤进这个时代最易被忽略的角落。

它躲藏得越来越像别的病，像一场普通的肺炎，一种反复无常的支气管感染，甚至像一个感冒拖久了的尾音。于是，诊断它，不只要依靠影像和实验室，更需要医生的直觉与细致，患者家属的敏感和坚持。就像这个故事里，是一个母亲的“不放心”，把孩子带出了误区；是一次“多做一项检查”的决定，把病情从模糊拉向清晰。

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本文来源：医学界感染频道

责任编辑：叶子

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