人保健康闹乌龙：子虚乌有的“慢性肝炎”成拒赔理由

来源： 信网 责编：王熠冉 2025-10-09 17:33:18

客户查询的个人就诊记录。(来源：当事人社交媒体)

信网/信号新闻10月9日讯 接到拒赔短信的那一刻，湖北的余女士彻底懵了，“我什么时候患上丙肝了？还是在三甲医院诊断的！”此前，余女士在中国人民健康保险股份有限公司（简称人保健康）投保过一份重疾险，后因患溃疡性结肠炎申请理赔，没想到人保健康以武汉市第一医院诊断余女士患上丙肝为由拒赔。然而，在保险公司提供的确诊时间内，余女士没有任何就诊记录，她也从未记得自己患上过丙肝。信号新闻（0532-80889431）了解到，目前这场“拒赔”乌龙已以人保健康全额赔付告终。

医院查不到的就诊记录成了拒赔理由

日前，余女士在网上发帖讲述了自己的经历。余女士曾投保了一份《人保健康玺悦一生互联网重大疾病保险（2023版）》，但在因溃疡性结肠炎申请理赔时，遭遇了拒赔，原因是人保健康查到了医院系统都查不到的丙肝确诊记录。

据了解，余女士申请理赔后，收到人保官方95591发来的短信，上面写着：经调查核实，“您2022.03.26于武汉市第一医院门诊诊断：慢性肝炎（丙肝）”，违反健康告知，本次理赔不予赔付，并解除合同退回全额保费。”

“我第一时间懵了，因为我根本没有丙肝，那天也根本没去过医院。我立刻去武汉市第一医院调取就诊记录，医院系统显示，2022年3月26日这天没有任何就诊记录，医保卡也没有外借过。”余女士大惑不解。

人保健康已全额赔付

医院都查不到的就诊记录，保险公司是怎么查到的？又是为什么能凭此拒赔？余女士质疑保险公司涉嫌伪造证据，恶意拒赔。

余女士是在人保健康深圳分公司购买的保险。9月16日下午，信号新闻接到了深圳分公司的回复，证实余女士确实是该公司客户，相关工作人员也已经与之取得联系，最终的处理结果不方便透露。

在此之前，余女士发来了信息：“在您的关注下，人保健康已经将全部理赔款支付给我了，问题得到了圆满的解决。”余女士随即删除了她在网上发布的帖文。

保险公司如何查询客户信息

虽然余女士的理赔问题得到了解决，但仍旧留下了疑问，那就是保险公司在处理理赔案件时，如何查询、掌握客户的信息？一位保险业内人士介绍，客户投保时都会填写详细的个人信息，凭着这些信息，保险公司可以查询到客户就诊、买药的信息，“行业内也有‘黑名单’，只要在别家公司理赔过，全都能看到。”

对于保险公司这种调查客户健康情况的行为，有人认为这侵犯了个人隐私：“医院里到处都贴着保护患者的个人信息，怎么保险公司就能查到我什么时间去医院看了什么病？”但也有人认为这是保险公司理赔的必要步骤，只有调查清楚客户的真实信息，才能进行赔付。

北京市京师（青岛）律师事务所曹严龙律师认为，从保护个人隐私的角度上说，除非投保人主动提供，实际上没有任何途径允许保险公司擅自查询客户就诊信息等健康状况，而且各级医疗机构也有保护患者个人信息的义务。如果因此产生纠纷，最合法的方式就是在法律诉讼时，由法院调取相关记录。然而，在现实操作中，保险公司普遍与所谓的“第三方机构”合作，例如公估公司或者商业资讯公司，通过这样的方式来调查客户情况。

“但反过来说，如果面对用户的理赔申请，保险公司不核实就直接赔付，可能就会出现骗保的情况，这不仅不利于保险公司的经营，对整个行业也会造成不良影响。”曹律师建议，消费者在投保时要如实告知个人情况，避免因为故意隐瞒承担不利后果；同时保险公司也可以主动提醒客户提供体检报告等材料，通过获取授权等合理合法方式核实客户信息。（李如艺）

[来源：信网 编辑：王熠冉]