临床医学——右心衰竭（肺心病）

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右心衰竭发生在心脏右侧无法正常工作时，导致中心静脉压升高和肺循环受损。评估右心衰竭包括回顾患者的病史和体格检查、实验室结果、进行超声心动图检查以及评估左右心导管检查的结果。

这有助于将其分类为由于瓣膜疾病、心肌疾病或肺动脉高压引起的右心衰竭。请记住，继发于肺动脉高压的右心衰竭也称为肺源性心脏病。

如果患者的主诉提示可能存在右心衰竭，首先进行基础生命评估以确定其病情是否稳定。如果患者情况不稳定，应立即稳定其气道（Airway）、呼吸（Breathing）和循环（Circulation），这可能需要进行气管插管和机械通气。

接下来，建立静脉通路并进行持续的生命体征监测。提供补充氧气以维持血氧饱和度在90%以上，并进行心电监护。最后，在某些情况下，可能需要考虑放置肺动脉导管（也称为Swan-Ganz导管），以获取右心充盈压的数据。

接下来，进行针对性的病史采集和体格检查。患者可能会主诉呼吸困难和胸痛，而体格检查可能发现低血压、心动过速、出汗和四肢冰冷。你还可能观察到颈静脉怒张伴肝颈静脉回流征阳性以及下肢水肿。

心脏检查通常可发现右心室抬举样搏动、响亮的P2心音以及右心S3奔马律。此时，应怀疑右心衰竭导致的心源性或梗阻性休克！

这里有一个临床要点！心源性休克可能是由于急性右心室心肌梗死、急性右侧瓣膜功能障碍、严重心肌炎或心肌病引起的。另一方面，梗阻性休克可能是由大面积肺栓塞或心脏压塞导致的。

好的，接下来需要安排一系列的实验室检查和影像学检查。包括B型钠尿肽（BNP）、标准12导联心电图和右心导联心电图、胸部X光片、超声心动图，必要时还需进行CT肺动脉造影。实验室检查可能会显示BNP升高。

心电图可能显示多种异常，如ST段抬高或压低、电轴右偏、右心房扩大、右心室肥厚以及心律失常。

如果存在急性右心劳损，可能会观察到S1Q3T3模式。

胸部X光片通常显示心脏轮廓呈球形并可能向右移位，如果同时存在左心衰竭，还可能会看到肺水肿。

超声心动图的可能发现包括右心室劳损伴肥厚或扩张、三尖瓣或肺动脉瓣功能障碍以及心包填塞。

CT肺动脉造影可能会显示肺栓塞。这些发现可确认右心衰竭导致的心源性或梗阻性休克的诊断。

这里有一个临床要点！在深入治疗之前，让我们快速回顾一下心肌生理学。当心脏右侧无法将足够的血液泵入肺部时，会导致右心室血液积聚，从而引起其过度拉伸。这反过来会减少左心室的充盈和前负荷。

你会在右心室心肌梗死的情况下看到这种现象。然而，请记住其他情况下也存在高后负荷（即右心需要对抗的压力增高），例如肺动脉高压、肺栓塞（PE）、瓣膜疾病或慢性阻塞性肺疾病（COPD）。

那如何处理呢？首先优化右心室前负荷！这可能需要静脉输液。输液量主要取决于潜在病因。在右心室心肌梗死的情况下，需要维持前负荷以防止缺血加重。因此，在这种情况下，通过静脉输液增加前负荷将提高心输出量。

然而，在有些情况下，如大面积肺栓塞（PE），过多的静脉输液增加前负荷实际上会加重右心室后负荷，使室间隔向左心室移位，导致心输出量急剧下降和心血管衰竭。

如果需要利尿，例如在肺动脉高压或瓣膜疾病等高后负荷的情况下，可以使用袢利尿剂（如呋塞米）。还应鼓励限制钠和液体摄入，在某些情况下甚至可能需要超滤治疗。

为了帮助降低肺动脉后负荷，您可能需要给予肺血管扩张剂，例如吸入一氧化氮。接下来，为了增加心肌收缩力和全身血压，可以使用正性肌力药物，如多巴酚丁胺（dobutamine）和米力农（milrinone），以及升压药，如去甲肾上腺素（norepinephrine）。有时，您甚至可能需要采用机械循环支持，如体外膜肺氧合（ECMO）。

最后，必须针对病因进行治疗，例如对大块肺栓塞进行溶栓治疗，或对心脏压塞实施心包穿刺引流术。

好了，现在让我们回到基础生命评估，并考虑患者是否处于稳定状态。 首先，进行重点病史采集和体格检查。患者可能会主诉劳力性呼吸困难，以及腹胀和早饱感。

体格检查通常会发现颈静脉怒张，可能伴有肝颈静脉回流征阳性。您还可能注意到液体潴留的迹象，例如双下肢水肿，甚至腹水。

心脏检查可能会发现右心室抬举感（右心室收缩期搏动增强）、肺动脉瓣第二心音亢进（P2响亮）以及右侧第三心音（右心 S3）。重要的是，不会出现肺水肿的表现，从而将其与左心衰竭区分开来。此时，您应高度怀疑右心衰竭！

和之前一样，下一步是安排实验室检查和影像学检查。实验室检查包括B型钠尿肽（BNP）和综合代谢 panel（CMP）。还应进行12导联心电图和胸部X光片检查。很可能会发现BNP升高，在某些情况下，还会发现AST、ALT、胆红素以及BUN和肌酐升高。

心电图通常显示右心负荷过重的迹象，例如电轴右偏、右心房扩大和右心室肥厚。最后，胸部X光片通常显示心脏轮廓呈球形并向右移位。结合这些临床发现，即可诊断为右心衰竭！

这里有一个临床要点！右心衰竭最常见的原因是左心衰竭，即LHF。左心衰竭的证据包括左轴偏移、左心房扩大、左心室肥厚以及肺水肿。

接下来，请为患者进行超声心动图检查。患者可能还需要进行右心导管检查或心脏磁共振成像 (MRI) 以确认诊断。超声心动图不仅可以确认右心室功能障碍，还可以帮助揭示潜在病因，例如瓣膜性或心肌性疾病所导致的结构异常。

首先，让我们讨论由瓣膜性心脏病引起的右心衰竭。患者可能有已知的瓣膜性心脏病病史。在体格检查时，你可能会在肺动脉瓣和三尖瓣区域听到喷射性杂音，这种杂音典型地表现为全收缩期、舒张期或收缩期喷射性杂音。

超声心动图将显示瓣膜功能障碍，如肺动脉瓣反流或狭窄，三尖瓣反流或狭窄，或者两者兼有。在这种情况下，患者的右心衰竭是由瓣膜性心脏病引起的。

首先，开始治疗，包括给予补充氧气，通过使用如呋塞米等袢利尿剂来减少右心室前负荷，同时进行限钠和限液治疗。最后，针对潜在病因进行治疗，可能需要进行瓣膜修复或置换，因此需咨询外科团队。

接下来，讨论非瓣膜性结构异常引起的右心衰竭，即由于心肌疾病导致的右心衰竭。这类患者通常有血脂异常、高血压、冠状动脉疾病或心律失常的病史。他们还可能患有浸润性或结缔组织疾病，如结节病或系统性硬化症。此外，患者可能有冠状动脉疾病或心肌病的家族史。

在心电图检查中，可能会在下壁导联或右侧导联上看到 Q 波，还可能出现 QRS 波群电压降低或心律失常。

超声心动图通常会显示右心室收缩功能障碍，并伴有右心室扩张、肥厚或运动减弱。有些患者可能需要进行心脏磁共振成像（MRI），以更准确地测量右心室射血分数的下降情况，并观察心肌纤维化。在获得这些检查结果后，即可诊断为心肌疾病引起的右心衰竭！

再次强调，治疗应从补充氧气开始，通过袢利尿剂以及限制钠和液体摄入来优化右心室前负荷，并考虑超滤治疗。为了增加心肌收缩力，有时会使用地高辛。最后，治疗潜在病因，严重病例可能需要机械循环支持甚至心脏移植！

现在让我们回到超声心动图。假设它显示肺动脉收缩压（PASP）升高，超过30 mmHg。这些患者的病史中通常会发现慢性肺病、阻塞性睡眠呼吸暂停、静脉血栓栓塞或结缔组织病。有些人可能还有肺动脉高压的家族史。

除了肺动脉收缩压（PASP）升高外，超声心动图通常还显示右心房和右心室扩大，以及右心室劳损的证据。请记住，超声心动图对PASP的估计并不总是准确的，因此应考虑右心导管检查，它可以直接测量PASP，并有助于评估对血管扩张剂的反应。这些发现可确认肺动脉高压导致的右心衰竭的诊断。

治疗同样始于补充氧气，同时减少右心室的前负荷，降低肺后负荷，提高心肌收缩力，并针对导致肺动脉高压的基础病因进行治疗。在某些情况下，例如因血栓栓塞导致的肺动脉高压，最终可能需要行血栓内膜切除术和抗凝治疗。

以上图片内容来源：Osmosis.org

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