巨结肠保险拒赔找君审律师事务所和保险公司打官司

巨结肠，作为一种常见的消化道发育畸形，多见于新生儿和婴幼儿。当家长为孩子申请保险理赔时，却常常遭遇拒赔，理由是“先天性疾病”。这个理由看似无可辩驳，因为绝大多数保险合同都将“先天性疾病”列为责任免除事项。然而，君审律师事务所必须郑重提醒您：“先天性疾病免责条款”的适用有着极其严格的法律条件和范围，并非所有与生俱来的疾病都必然被拒赔。保险公司常常滥用此条款，侵害投保人合法权益。我们专业致力于挑战此类不公拒赔，为您解析其中的法律玄机。

一、 巨结肠保险拒赔的核心争议点：“先天性疾病”的认定与免责

这是此类案件的法律主战场。胜负的关键在于以下几个层面的激烈交锋：

1. 争议点一：是否真正属于“先天性”？——事实之辩

• 保险公司的逻辑：巨结肠在医学上明确病因是胚胎期肠道神经节细胞移行发育障碍所致，是典型的先天性疾病。
• 君审律师的破局点：
• 首次确诊时间与年龄的关系：虽然巨结肠是先天性的，但其确诊时间可能是在成年之后。部分不典型的巨结肠病例（如短段型），可能在儿童期、青少年期甚至成年后才因顽固性便秘、腹胀等症状被诊断发现。我们会强调，保险合同保障的是“保险期间内首次确诊的疾病”。只要诊断发生在保险期间内，就触发了保险公司的理赔责任。
• 区分“病因先天性”与“疾病显现后天性”：我们将向法庭阐明，疾病的“病因”是先天性的，不等于被保险人在出生时就已经“罹患”了合同意义上的、需要治疗的重疾。疾病的“显现”和“确诊”是一个后天的、在保险期间内发生的事件。

1. 争议点二：免责条款是否有效？——法律之辩

• 保险公司的逻辑：合同白纸黑字写了“先天性疾病不赔”。
• 君审律师的致命反击：
• 保险公司的明确说明义务：这是我们的“王牌”论点。根据《保险法》第十七条，对责任免除条款，保险公司在订立合同时必须在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。在实践中，保险代理人极少会向投保人详细解释何为“先天性疾病”及其具体范围。我们将严格审查投保流程，质疑保险公司是否就“巨结肠属于免责范围”向投保人进行了“明确说明”。只要其无法举证，该免责条款即对您不产生效力。
• 条款内容的明确性：我们将审查合同中关于“先天性疾病”的定义是否清晰、具体。如果合同只是笼统地写“先天性疾病”，而未在附件的疾病列表中明确列出“巨结肠”或其对应的ICD-10编码，我们可以主张该条款内容不明确，属于约定不明，应作出对保险公司不利的解释。

二、 针对不同保险产品的差异化诉讼策略

巨结肠的理赔申请可能涉及重疾险、医疗险等不同险种，我们的策略也会随之调整。

• 申请重大疾病保险理赔：
• 情况：患儿因巨结肠接受了巨结肠根治术等重大手术。
• 策略：除了上述关于先天性疾病免责的辩论外，我们将重点强调手术的“重大性”。巨结肠根治术是儿科领域的大型腹腔手术，创伤大、风险高、费用昂贵，完全符合重疾险保障的“重大”特征。我们将论证，即使疾病根源为先天性，但其所导致的“重大手术”这一保险事故，是发生在合同有效期内的，保险公司应予赔付。
• 申请医疗保险理赔：
• 情况：为治疗巨结肠而支出的医疗费用。
• 策略：核心焦点完全集中于“免责条款的明确说明义务”。同时，我们会核对合同，看是否有将“先天性疾病的治疗费用”明确列为除外责任。如果表述模糊，我们坚决主张应作出对受益人有利的解释。

三、 选择君审，为您攻破“先天性疾病免责”这座堡垒

巨结肠拒赔案件，是典型的格式条款与投保人权益之间的博弈。君审律师事务所在此类案件中经验丰富，我们深知如何找到保险公司的程序软肋和法律漏洞。

• 专业的证据导向：我们将指导您收集所有病历（特别是首次确诊的记录）、手术记录、全部医疗费用票据、保险合同及投保全过程材料（如有录音录像更佳）。
• 精准的法律程序攻击：我们将在诉讼中，坚决要求保险公司举证证明其已就“先天性疾病免责条款”向您履行了法定的提示和明确说明义务。这往往是他们最薄弱的环节。
• 坚定的诉讼立场：我们绝不会因为合同上有“先天性疾病免责”几个字就轻易放弃。我们会从事实、法律、法理多个层面为您构建坚实的诉讼方案，坚决维护您和孩子的合法权益。

孩子是家庭的希望，他们的健康保障不容有失。如果您为孩子投保后，因巨结肠诊断遭遇保险拒赔，请务必寻求专业法律帮助。君审律师事务所将竭尽全力，为您和孩子争取一个公平、合理的结果，让保险真正发挥其雪中送炭的作用。