带套囊气管导管成功用于婴幼儿声带外移术1例

前言

双侧声带麻痹（bilateral vocal cord paralysis, BVCP）是儿童呼吸系统相关的重症和急症，常表现为重度的呼吸困难，需要紧急呼吸支持，处理不及时可能导致窒息和死亡[1]。改良经皮声带外移术是目前治疗声带麻痹的主要术式，该术式需在气管插管全身麻醉下进行，气管导管的选择对手术的顺利进行和围术期的气道管理至关重要。本文重点介绍带套囊气管导管成功用于婴幼儿声带外移术1例并总结相关经验，旨在探索优化此类手术气道管理方法。

病史摘要及术前访视

患者，男，3月龄，4.78kg，因“呼吸困难3月”入院，出生后即因呼吸急促、哭声低予间歇正压通气及高流量给氧呼吸支持。1月龄全麻下行“动脉导管未闭结扎术”，术后撤机困难，先后予有创辅助/控制通气、无创辅助通气给氧，患儿仍有喉鸣、气促、无法发声，离氧不耐受，吞咽功能差。患儿家属为求进一步治疗转入我院。入院后，因呼吸不畅、三凹征明显予以气管插管呼吸机辅助呼吸（气管导管型号及深度：3.5，11cm）。近期喉镜检查提示声带麻痹、喉软化。诊断：1.喉梗阻III度，2.双侧声带麻痹，3.主动脉缩窄。胸部CT示：PDA结扎术后改变，双肺散在炎症伴右肺下叶部分实变；双侧主支气管狭窄、以右侧为著。完善相关术前准备后于次日在气管插管全身麻醉下行“声带外移术+声门成形术+支撑喉镜下杓状软骨部分切除术”。

围术期麻醉管理

入室状态

患儿意识清醒，在气管插管呼吸机辅助呼吸状态下进入手术室，生命体征示NIBP 83/36mmHg；HR 132次/min；SpO2 98%（吸入氧浓度35%）。

诱导与维持

患儿转运至手术床后连接麻醉机行辅助通气，三方核对无误后开始麻醉，予咪达唑仑 0.4mg、罗库溴铵 2mg静脉注射，泵注瑞芬太尼 0.2ug/kg/min复合吸入七氟烷1～2%进行麻醉维持，气道阻力16-18cmH2O（见图1）。待达到足够的麻醉深度后，拔出原3.5，立即在可视喉镜下将事先准备完善的3.0（见图2），置入过程顺畅无阻力，置入深度11cm，气管导管套囊未进行充气，将气管导管稳妥固定于下唇正中间。采用容量控制模式，参数设置：潮气量8-10ml/kg，呼吸频率28-32次/min，I:E为1:1.5，吸入氧浓度50%，氧流量2L/min（见图3）。生命体征：NIBP 95/42mmHg；HR 127次/min；SpO2 100%（见图4）。配合手术医生垫高患儿肩部、固定头后仰体位，听诊双肺呼吸音清晰对称，机控呼吸下未闻及气管导管周围漏气声，气道阻力维持在20-22cmH2O。

手术开始前核对完成后手术开始，手术历时1h 39min，术中未发生二氧化碳蓄积及低氧血症，手术顺利完成，术后带气管导管返NICU继续呼吸支持。

图1

图3

图2

图4

术后访视

术后1d电子喉镜示声门周围水肿明显，使用抗生素及地塞米松治疗后逐渐缓解。术后3d拔除气管导管，间歇正压通气模式给氧下SpO2 94%以上，患儿哭闹时声音低哑、轻度三凹征。术后6d呼吸平稳，三凹征阴性，未闻及喉鸣，调整为持续正压通气模式给氧。术后10d改高流量吸氧下SpO2 95%以上，由NICU转出至普通病房。术后30d患儿出院，呼吸平稳，无吸氧状态下SpO2 维持95%以上。出院1周后随访，患儿无喉鸣和呼吸困难，复查喉镜示左声带及杓突水肿消失，声带外展增多，常能窥见声门下。

讨论与思考

改良经皮声带外移术是目前治疗声带麻痹的主要术式，该术式需在气管插管全身麻醉下进行，气管导管的选择对手术的顺利进行和围术期的气道管理至关重要。

鉴于以往手术经验，耳鼻咽喉科医生行声带外移术习惯于让麻醉医生使用较标准ID型号小0.5-1mm的无套囊气管导管，以充分暴露声门区结构，方便手术顺利进行，而使用小0.5-1mm无套囊气管导管可能会导致气体泄漏、呼末二氧化碳波形不准或测量值偏低，影响通气及氧合功能，严重者危及生命，对麻醉医生围术期的气道管理造成极大的困扰。对于漏气现象，耳鼻喉医生有时使用带线的棉片填塞气管和气管导管之间的空隙，但此方法也不能密闭气道，始终有漏气现象发生，况且使用此方法有存留异物在气管内的风险，以及填塞过紧对气道的长时间摩擦、压迫引起气道损伤。若使用适合患儿标准ID型号的无套囊气管导管，虽然气道密封性较好，麻醉医生围术期气道管理相对舒适，但占用了耳鼻喉医生手术操作的空间，无法顺利进行手术。

带套囊气管导管的优势在于其有气囊，能密封气道、减少漏气及降低返流误吸的风险，该患儿采用3.0，术中未出现漏气，呼末二氧化碳数值处于正常水平，围术期也未出现SpO2 下降的情况，此种方法减少了麻醉医生对麻醉机呼吸参数的频繁调节，增加了对整个气道管理的可控性，并且不占用手术医生操作的空间，达到双方都满意的状态。

最新的解剖学证据表明新生儿、婴幼儿环状软骨形状更似椭圆形而非圆形[2]。为保证更大程度密封气道，无套囊气管导管的选择往往可能需要选择更大型号，较粗的导管可能直接堵塞声门下最狭窄处，造成持续高压挤压，同时可能增加患儿气管导管换管率，多次气管插管可能引起喉头水肿的概率更大。加上新型气管导管工艺的进步（聚氯乙烯材料、管壁薄、高容低压、锥形或解剖型套囊），带套囊气管导管越来越受麻醉医生青睐。

目前使用的带套囊气管导管内径最小3mm，推荐≥3kg以上的足月新生儿、婴幼儿使用，套囊充气与否决定于潮气量的回报率和患儿的气道条件等因素。带套囊气管导管对于声带外移术来讲，允许使用更小型号，顺利通过声门及环状软骨，从根本上减少机械性损伤。为减轻过高套囊压力对气道黏膜的压迫，采用最小闭合技术缓慢少量对套囊充气直到刚好气管导管无漏气，套囊压力应＜20cmH2O，实时使用测压工具

更佳。另外，使用带套囊气管导管的置入深度较标准深度需深1-2cm，达到套囊既能远离声门区域又不至于单肺通气的状态。近几年研究表明，新生儿在非心脏手术的麻醉过程中选择合适材料、合适型号的带套囊气管导管是安全的[3]。

策略与总结

婴幼儿行声带外移术气管导管的选择，使用较标准ID型号小0.5-1mm的带套囊气管导管优于较标准ID型号小0.5-1mm的无套囊气管导管，既可增加手术医生操作空间，又有利于麻醉医生术中气道管理。使用带套囊气管导管应用于声带外移术的麻醉时需注意以下几点：

1.精准选择导管型号，确保导管能顺利通过声门及环状软骨环，允许少量漏气，且套囊应位于声门下方1-2cm。

2.精细化管理套囊压力，套囊充气与否决定于潮气量的回报率和患儿的气道条件等因素，可采用“最小闭合容量”技术，缓慢注入小量气体力求达到最佳密封效果。

3.选用设计先进的气管导管，顺应性更高，套囊设计更合理。

参考文献

[1]Zhao X, Yan S, Yang H, Li L, Pan H. Endoscopic percutaneous suture lateralization with syringe needles for neonatal bilateral vocal cord paralysis. Am J Otolaryngol. 2022 May-Jun;43(3):103380.

[2]Sarhan K, Walaa R, Hasanin A, Elgohary M, Alkonaiesy R, Nawwar K, Elsonbaty M, Elsonbaty A. Cuffed versus uncuffed endotracheal tubes in neonates undergoing noncardiac surgeries: A randomized controlled trial. Paediatr Anaesth. 2024 Oct;34(10):1045-1052. doi: 10.1111/pan.14953. Epub 2024 Jun 22.

[3]Sarhan K, Walaa R, Hasanin A, Elgohary M, Alkonaiesy R, Nawwar K, Elsonbaty M, Elsonbaty A. Cuffed versus uncuffed endotracheal tubes in neonates undergoing noncardiac surgeries: A randomized controlled trial. Paediatr Anaesth. 2024 Oct;34(10):1045-1052. doi: 10.1111/pan.14953. Epub 2024 Jun 22.

出处：深圳市儿童医院麻醉手术中心