气胸遇上呼吸机：PEEP 是“帮手”还是“炸弹”？

气胸，是 ICU常见疾病及机械通气并发症。面对已经出现气胸的病人，我们往往会问同一个问题：到底要不要加 PEEP？有人说“PEEP 会加重气胸”；有人又说“适当 PEEP 能让肺重新贴合胸壁，帮助消除气胸”。真相究竟是什么？本文从生理学原理、循证证据、临床操作流程到与胸腔引流的配合，一次性说清楚，帮助大家在床旁少走弯路。

一、PEEP 和气胸——先搞清楚两个基本概念

PEEP（呼气末正压）在呼气结束时保持气道内一定的正压，防止肺泡塌陷，增加功能残气量（FRC），改善气体交换。

气胸空气进入脏层和壁层胸膜之间的潜在腔隙，使肺萎陷甚至纵隔移位。机械通气患者因气道压力较高，更容易形成张力性气胸。

矛盾点就在这里：PEEP 会增加气道内压，理论上可能加重漏气，但另一方面，它又有助于肺复张。

二、为什么 PEEP 在气胸时既可能有害也可能有益？

1. 有益作用

• 增加 FRC：避免肺泡塌陷，提高氧合。

• 促进肺复张：在胸管引流有效时，适量 PEEP 有助于肺重新贴合胸壁，加速胸膜腔闭合。

• 减少二次损伤：维持肺泡开放，降低反复开闭带来的剪切应力。

2. 潜在风险

• 加重气漏：高气道压推动更多空气漏入胸膜腔。

• 形成张力效应：若无胸管或引流不畅，PEEP 会使胸腔压力进一步升高。

• 循环负面影响：PEEP 升高胸内压，降低静脉回流，引起低血压。

三、什么时候可以用 PEEP，什么时候坚决不能用？

临床情境

是否可用 PEEP

建议做法

怀疑或确诊张力性气胸

❌ 禁用

立即针减压/胸管，抢救优先

未放胸管的单纯气胸

⚠️ 高风险

尽量避免，必要时维持极低 PEEP（0–2 cmH₂O）

已放胸管，引流通畅，无大气漏

✅ 可用

保持基础 PEEP（5 cmH₂O），可逐步增加以改善氧合

已放胸管，但有持续大量气漏

⚠️ 谨慎

减少 PEEP，优先限制潮气量/平台压，必要时外科干预

四、临床操作原则：如何安全调整 PEEP？

基础设定

• 初始 PEEP 建议 5 cmH₂O。

• 在氧合不足时，每次增加 2 cmH₂O，观察 15–30 分钟。

通气模式

• 采用 低潮气量（6 mL/kg 预测体重）。

• 平台压 ≤30 cmH₂O。

• 优先 压控通气，避免容量通气过度。

监测指标

• 胸管气泡频率/气量是否增加。

• 血压、心率、中心静脉压等循环情况。

• 呼吸机波形（峰压、平台压）。

• 床旁胸片或超声，判断气胸腔隙变化。

五、PEEP 与胸腔引流的“配合机制”

1. 胸管的作用

胸管恢复胸膜腔负压，使肺复张。只要引流通畅，PEEP 增加的部分气体压力可以被引流系统“泄掉”，避免张力效应。

2. 引流系统类型

• 水封引流：常规情况下能保证单向排气，配合低中等 PEEP 较安全。

• 负压吸引（-10 ~ -20 cmH₂O）：在持续漏气时使用，可抵消 PEEP 推力，但要避免过强负压。

3. 协调策略

• “少量 PEEP + 适度吸引” → 帮助肺贴壁。

• 实时观察引流瓶气泡变化，气泡突然增多说明气漏加重。

六、床旁实用流程

1. 发现气胸或怀疑张力性气胸 → 立即针减压/胸管。

2. 已放胸管且通畅 → 保持 PEEP 5 cmH₂O。

3. 氧合不足 → 每次增加 2 cmH₂O，监测气漏与循环。

4. 气漏明显增加或血压下降 → 立刻回退 PEEP，必要时外科干预。

七、临床常见错误

❌ 一发现气胸就把 PEEP 全关掉 —— 容易导致低氧、肺塌陷。

❌ 胸管还没放就加大 PEEP —— 极易诱发张力性气胸。

❌ 有胸管就随意加高 PEEP —— 持续漏气时会延迟愈合。

八、结语

一句话总结：气胸并不是 PEEP 的绝对禁区。关键看有没有胸管、引流是否通畅、有没有大气漏。

• 未引流或张力性气胸：先减压，PEEP 最低。

• 已引流且通畅：可用低中等 PEEP，促进肺复张。

• 持续气漏：减少 PEEP，评估外科措施。

• 核心原则：用最小有效 PEEP，实时监测，团队协作。

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