【基本公卫15年：我服务 你健康】国家基本公共卫生服务项目——慢病患者健康管理服务

慢病管理之高血压患者健康管理
（一）什么是高血压？到医疗卫生机构测量血压时，非同日三次测量结果：高压（收缩压）都大于或等于140mmHg，或者低压（舒张压）都大于或等于90mmHg，就可以诊断为高血压。（二）为什么会得高血压？高血压分原发性高血压（占90%-95%）和继发性高血压两种。纳入健康管理的是原发性高血压患者。引起高血压的原因有很多，除了年龄的增长和遗传因素外，也与患者本人的生活方式有关。如：超重或肥胖、食盐偏多、缺乏体力活动、大量吸烟、大量饮酒、长期的精神紧张或不良情绪等。（三）高血压的高危对象是哪些？如有以下六项指标中任一项高危因素则为高血压高危对象: 1.血压高值(收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg)； 2.超重或肥胖，和/或腹型肥胖； 3.高血压家族史（一、二级亲属）； 4.长期膳食高盐； 5.长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）； 6.年龄≥55岁。（四）高血压患者健康管理服务？高血压患者每年可以享受至少4次的面对面随访服务和每年1次较全面的健康体检。健康体检内容包括：体温、脉搏、血压、身高、体重以及皮肤、浅表淋巴结与心脏、肺、腹部等常规检查，并对视力、听力和运动进行粗测判断。（五）哪些高血压患者可以享受服务？社区常住居民中，无论户籍或非户籍，年龄在35岁以上（含35岁）的原发性高血压患者，都可以享受到健康管理服务。（六）高血压患者随访服务有哪些？1.测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和(或)舒张压≥110mmHg，或有危急症状，或存在不能处理的其他疾病时，需要紧急转诊。 2.对不需要紧急转诊的患者，要询问上次随访至此次随访期间的症状。 3.测量心率、体重，判断是否超重或肥胖。 4.询问患者疾病情况以及生活方式，了解患者服药情况。 5.做针对性健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标，并告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
慢病管理之2型糖尿病患者健康管理服务（一）什么是糖尿病？糖尿病是一种因胰岛素绝对或相对分泌不足（或）胰岛素利用障碍引起的碳水化合物、蛋白质、脂肪代谢紊乱性疾病，以高血糖为主要标志。糖尿病的典型临床表现为“三多一少”，即多饮、多尿、多食和体重下降。（二）国家为什么提出对糖尿病患者开展健康管理服务？糖尿病是严重损害公民健康的主要慢性病，但人们的知晓率、治疗率和控制率却很低。国家提出糖尿病患者健康管理服务项目，希望通过对糖尿病患者给予连续性、综合性健康管理，达到控制疾病发展，防治并发症的发生和发展，提高生命质量。（三）哪些糖尿病患者可以享受服务？辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。（四）2型糖尿病患者健康管理服务有哪些内容？已确诊的2型糖尿病患者，每年可以免费享受4次空腹血糖检测、至少4次面对面随访及1次较全面的健康体检。体检内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰围以及皮肤、浅表淋巴结与心脏、肺、腹部等常规检查，对口腔、视力、听力和运动进行粗测判断，并检查足背动脉搏动。（五）2型糖尿病患者随访服务有哪些内容？1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况。如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg，或有危急症状，或存在不能处理的其他疾病时，需要紧急转诊。 2.若不需紧急转诊，询问上次随访至此次随访期间的症状。 3.测量体重、计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。 4.询问患者疾病情况以及生活方式，了解患者服药情况。 5.针对性健康教育。与患者一起制定生活方式改进目标，并告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
慢病管理之慢阻肺病患者健康管理
（一）什么是慢阻肺病患者健康管理服务？慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺病）患者健康服务是国家基本公共卫生服务项目的重要组成部分，旨在为辖区内35岁及以上常住居民中的慢阻肺病患者提供系统、连续的健康管理服务，以提高患者的生活质量，减少急性加重和住院率。（二）慢阻肺病患者服务对象是什么？服务对象主要为辖区内35岁及以上常住居民中已确诊为慢性阻塞性肺疾病的患者。（三）慢阻肺病患者服务内容有哪些？1.建档对于慢阻肺病患者，如果已经建立了健康档案，将增加慢阻肺病随访服务的相关内容；若尚未建立健康档案，则需建立新的健康档案，并记录慢阻肺病随访服务的相关内容。2.首次随访确诊为慢阻肺病的患者，在首次随访时需记录其吸烟史、用药情况以及肺功能指标。若患者近一年内无肺功能检查结果，建议其在有条件的医疗机构进行肺功能检测，并登记相关指标。首次随访应通过门诊或入户随访的方式完成。3.随访评估和分类干预每年至少为慢阻肺病患者提供4次随访，了解患者的症状、用药情况、是否有急性加重症状等，并将相关信息及时录入《慢性阻塞性肺疾病患者随访服务记录表》。具体随访内容包括： ●评估患者是否有呼吸困难加重、喘息、胸闷、咳嗽加剧等症状，或出现全身不适、失眠、嗜睡等异常情况，以及是否有口唇紫绀、外周水肿等体征。对出现急性加重症状的患者，及时转诊至上级医院进一步诊治。 ●询问患者上次随访至此次随访期间，慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状的发作及控制情况。 ●随访患者的用药情况，评价患者的用药依从性，并指导患者正确使用吸入药物装置。 ●了解患者的危险因素暴露情况，如吸烟、使用生物燃料、粉尘职业接触等，并进行相应的健康教育和干预。 ●随访了解患者是否有慢阻肺病的合并症及共患疾病，如心血管疾病、骨质疏松等，并进行相应的管理和治疗。 ●若患者长期家庭氧疗，随访其每天氧疗时间、吸氧流量及有无不良反应。 ●随访时进行脉搏氧饱和度（SpO2）检查，并建议患者每年至少进行1次肺功能检测，登记相关指标。4.健康检查每年为慢阻肺病患者提供1次健康检查，可与随访相结合。检查内容包括体温、脉搏、呼吸、血压等常规体格检查，以及肺功能检测（若具备条件）。

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